JOURNAL READING

Comprehensive Review of The Elbow Physical

Examination

Disusun oleh:

Putri Soraya
1161050209

Pembimbing:

dr. Immanuel Panca Sitorus, Sp.OT

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

PERIODE 2 OKTOBER 2018 – 9 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
Anatomi sendi siku
Tulang humerus, radius dan ulna merupakan tulang yang menyusu sendi siku. Siku
merupakan suatu kompleks sendi, terdiri dari 3 sendi sinovial yang saling berhubungan erat. Sendi
humeroulnar, sendi humeroradial, dan sendi radioulnar superior/proksimal membentu suatu artikulasi
cubital. Kombinasi ketiga sendiri tersebut memungkinkan terjadinya 2 jenis gerakan pada sendi siku.
Sendi humeroulnar memungkinkan terjadinya gerakan fleksi dan ekstensi. Sendi humeroradial
memungkinkan terjadinya gerakan rotasi.
Sendi humeroulnar atau sendi troklear merupakan sendi engsel uniaksial yang dibentuk
oleh troklear humerus dan takik troklear ulna. Aksis gerakan tidak horizontal, tetapi ke arah bawah dan
medial sehingga membentuk sudut siku. Posisi istirahat sendi ini adalah pada fleksi 70° dan lengan
bawah supinasi 10°. Posisi netral (0°) adalah pada pertengahan posisi supinasi dan pronasi dengan ibu
jari ke arah atas. Pola kapsularnya adalah fleksi lebih terbatas dari pada ekstensi. Sedangkan pada posisi
terkunci sendi ini adalah ekstensi dengan lengan bawah supinasi.
Sendi humeroradial merupakan sendi engsel uniaksial antara kapitulum humerus dan
caput radius. Posisi istirahat sendi ini adalah pada ekstensi penuh dan lengan bawah supinasi penuh.
Posisi terkunci sendi ini adalah pada fleksi 90° dan lengan bawah supinasi 5°. Pola kapsularnya adalah
fleksi lebih terbatas daripada ekstensi.
Otot yang bekerja pada persendian siku adalah biseps brakhioradialis, trisep, pronator
teres dan supinator. Fungsi otot tersebut adalah memfasilitasi 4 gerak utama sendi siku.
Stabilitas sendi humeroulnar dan humeroradial didukung oleh struktur ligamen kolateral
ulnaris dibagian medial, ligamen radialis disisi lateral dan artikulasi humeroulnar. Ligamen kolateral
medial ulnaris disisi medial siku, berjalan dari epikondilus medial humerus ke processus coronoidea
dan olecranon ulna. Ligamen kolateral lateral/radial disisi lateral, berjalan dari epikondilus lateral
humerus dan menyatu dengan ligamen anular radius dibagian distal. Ligamen kolateral ulnaris
berbentuk seperti kipas, sedangkan ligamen kolateral radialis berbentuk seperti sumbu (cordlike).
Ligamen kolateral radialis bertanggungjawab utama atas stabilitas posterolateral. Instabilitas
posterolateral merupakan jenis instabilitas paling sering ditemukan. Ligamen kolateral ulnaris terdiri
dari 3 bagian yang berjalan bersama otot fleksor karpi ulnaris membentuk cubital tunnel yang dilewati
nervus ulnaris. Cedera pada bagian ini dapat memperbesar sudut siku dan menekan saraf tersebut, dan
menyebabkan tardy ulnar palsy.
Sendi radioulnar superior/proksimal merupakan sendi pivot uniaksial. Ligamen annular
menempatkan caput radius pada posisi stabil terhadap humerus dan ulna. Posisi istirahat sendi ini adalah
5°. Pola kapsularnya membatasi pronasi dan supinasi secara seimbang.
Struktur penting lain yang berada pada sendi siku adalah bursa olekranon, nervus ulnaris
dan nervus medianus.
Diagnosis
1. Anamnesis
a. Usia
b. Pekerjaan
c. Mekanisme cedera/trauma
d. Berapa lama pasien mengalami keluhan yang bersangkutan, keluhan hilang timbul,
aktivitas apa yang mencetus keluhan tersebut.
e. Detil mengenai nyeri dan gejala lain : lokasi dan batasannya, perjalanan nyeri, meningkat
saat malam hari.
f. Apakah ada aktivitas yang meredakan atau memperparah nyeri, apakah gerakan menarik
(traksi), memelintir (torque), atau menekan (kompresi) memperngaruhi rasa nyeri.
g. Apakah ada posisi yang dapat meredakan nyeri.
h. Apakah ada deformitas, lebam, wasting, atau spasme otot.
i. Apakah gerakan sendi terganggu.
j. Seberapa besar pengaruh keluhan terhadap fungiional pasien.
k. Apa saja aktivitas ruitn atau kebiasaan pada saat ini dan masa lampau. Apakah aktivitas
tersebut terganggu atau meningkat selama sebulan terakhir.
l. Apakah pasien mengeluhkan adanya nyeri neuropatik abnormal.
m. Apakah pasien memiliki riwayat cedera atau trauma akibat overuse (penggunaan
berlebihan).
2. Pemeriksaan fisik
1. Look
Inspeksi pasien secara menyeluruh. Postur tubuh secara menyeluruh. Selalu bandingkan
kedua sisi. Posisikan pasien lengan pada posisi anatomis untuk menilai apakah carrying
angle normal atau tidak. Batas carrying angle pada laki-laki adalah 5°-10°, sedangkan
perempuan 10°-15°. Jika carrying angle lebih dai 15, maka kondisi tersebut disebut cubitus
valgus. Jika kurang dari 5°-10° disebut cubitus varus. Kemudian ada tidaknya bengkak,
kontur jaringan.
2. Feel
Pemeriksaan palpasi dilakukan dengan lengan pasien dalam keadaan rileks. Palpasi dimulai
dari sisi anterior siku, kemudian sisi medial, lateral, dan terakhir sisi posterior. Perhatikan
adanya nyeri tekan, abnormalitas, perubahan suhu dan tekstur jaringan atau adanya
benjolan abnormal. Selalu bandingkan sisi yang sakit dengan sisi yang sehat.
3. Move
Gerakan aktif dan gerakan pasif. Nilai range of motion. Kompleks sendi siku adalah fleksi,
ekstensi, supinasi lengan bawah, pronasi lengan bawah.
Pemeriksaan khusus
1. Ligamen kolateral ulna
a. Milking manuver
Tujuan untuk menilai integritas bagian anterior, ligamen kolateral ulna medial. Cara
pemeriksaan dengan cara pasien posisi duduk dan siku fleksi 90° atau lebih dan lengan
bawah supinasi. Palpasi Ligamentum ulna collateral. Pemeriksa memegang ibu jari
pasien dibawah lengan bawah dan menariknya ke arah lateral, sambil memberikan
gaya valgus pada siku. Pemeriksaan positif jika adanya nyeri menandakan adanya
robekan parsial ligamentum kolateral medial.
b. Moving valgus stress test
Tujuan pemeriksaan untuk menilai integritas bagian anterior, ligamen kolateral ulna
medial. Cara pemeriksaan dengan cara pasien dalam posisi berbaring terlentang atau
berdiri dengan lengan abduksi (valgus) dan siku fleksikan maksimal, pertahankan
posisi valgus sambil kemudian ekstensikan secara cepat. Pemeriksaan positif jika
adanya nyeri yang dialami pada sudut sekitar 70°-120ᵒ dan menunjukkan adanya
robekan parsial pada ligamentum kolateral medial.
2. Epikondilitis
a. Maudsley test
Cara pemeriksaan dengan cara minta pasien untuk bahu ekstensi dan pronasi lengan
bawah. Tahan Digiti III manus pada bagian proksimal, minta pasien untuk ekstensi
pergelangan tangan. Pemeriksaan positif jika adanya rasa nyeri Jika sangat nyeri,
kemungkinan Radial Tunnel Syndrome.
b. Chair test
Cara pemeriksaan dengan cara meminta pasien untuk mengangkat kursi (berat ± 3,5
kg). Dengan posisi siku ekstensi dan bahu fleksi 60°. Pemeriksaan positif jika terasa
nyeri pada sisi lateral siku
c. Medial epicondylitis test
Cara pemeriksaan dengan cara lengan bawah pasien diposisikan supinasi secara pasif.
Pemeriksa melakukan ekstensi siku dan pergelangan tangan sambil pemeriksa palpasi
epicondylus medial humerus. Pemeriksaan positif jika terdapat nyeri diarea
epicondylus medial humerus.
3. Triceps rupture
Cara pemeriksaan dengan cara pasien tidur dengan posisi pronasi dan lengan atas di
meja pemeriksaan. Biarkan lengan bawah menggantung, agar lengan dalam keadaan
relaksasi, palpasi atau remas otot triceps. Jika tendon triceps intak, siku harusnya sedikit
memanjang. Nyeri dan bengkak dengan disertai defek yang teraba pada lokasi tendon
Triceps dapat mendiagnosis ruptur tendon. Bengkak dapat menghalangi pemeriksaan
palpasi sehingga defek tidak teraba.
4. Valgus extension overload.
Cara pemeriksaan dengan cara pemeriksa lakukan valgus stress pada siku, dengan
sedikit fleksi lengan bawah. Kemudian, berikan ekstensi maksimal secara tiba-tiba pada
lengan bawah selama pemeriksa melakukan valgus stress pada pasien. Pemeriksaan positif
jika nyeri pada posterior atau posteromedial selama pemeriksaan.
5. Posterolateral rotatory instability.
a. Lateral pivot shift test
Cara Pemeriksaan dengan cara pasien posisi supine, dengan lengan atas diangkat
melewati kepala. Pemeriksa memegang pergelangan tangan dan siku pasien ekstensi
dan lengan bawah supinasi penuh. Kemudian siku difleksikan sambil diberikan gaya
valgus dan kompresi aksial. Hasil pemeriksaan pada sekitar 40° fleksi, perpindahan
rotasi dimaksimalkan, dan pasien mungkin menunjukkan ketegangan dan rasa sakit.
 Hasil positif pada pasien yang dibius akan menunjukkan bunyi yang jelas dan terlihat
bersama dengan kemiringan posterior dan cekungan pada proksimal caput radial yang
mewakili sendi radiohumeral yang terlepas. Dengan fleksi lebih lanjut, suatu bunyi
akan terjadi ketika sendi berkurang.
b. Posterolateral rotatory drawer test.
Cara pemeriksaan dengan cara pasien posisi supine, dengan lengan atas diangkat
melewati kepala dengan pemeriksa berdiri di kepala meja pemeriksaan. Posisi siku
difleksikan 40°-90ᵒ. Pemeriksa memegang lengan atas bagian distal pasien dengan
tangan kanan pemeriksa dengan memberi sedikit dorongan. Kemudian lengan bawah
bagian proksimal pasien dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dengan memberikan
sedikit tarikan. Pemeriksaan positif jika ada cekungan pada bagian distal lengan atas.
c. Prone push-up test
Cara pemeriksaan dengan cara posisi pasien pronasi, siku fleksi 90ᵒ (seperti posisi push
up). Kemudian minta pasien untuk aktif push up. Positif, jika pasien merasa ada
tahanan atau nyeri pada saat lengan ekstensi maksimal.
d. Chair push-up test
Cara pemeriksaan dengan cara pasien duduk dikursi dengan kedua tangan menopang
di gagang kursi dengan fleksi siku 90ᵒ sambil mengangkat tubuh. Hasil positif jika
pasien menahan ekstensi siku saat mengangkat tubuhnya.
e. Table-top relocation
Cara pemeriksaan :
 Tahapan pertama, pasien diminta untuk berdiri di depan meja dengan tangan
ditempatkan di sekitar tepi luar meja. Pasien diminta menekan dengan siku
menunjuk lateral, mempertahankan lengan bawah dalam supinasi.
 Tahapan kedua, pasien kemudian diminta untuk fleksikan siku hingga dada ke
arah meja.
 Tahapan ketiga, manuver diulang dengan pemeriksa menempatkan ibu jarinya
di atas kepala radial. Sementara pasien melakukan manuver yang sama. Gejala
nyeri dan ketidakstabilan harusnya tidak terjadi karena ibu jari pemeriksa
mencegah subluksasi posterior kepala radial.
Tes ini dianggap positif jika rasa sakit dan ketegangan terjadi pada sekitar siku fleksi
40°. Rasa sakit dan ketegangan selama bagian pertama dan ketiga dari tes ini, dengan
bantuan selama bagian kedua, memperkuat diagnosis ketidakstabilan rotasional
posterolateral. Jika rasa sakit dirasakan terhadap semua bagian pemeriksaan
kemungkinan terjadi cedera intra-artikular.
6. Radiocapitellar joint pathology
a. Biceps rupture
1) Hook test
Cara pemeriksaan dengan cara pasien diminta untuk secara aktif melenturkan siku
hingga 90 derajat dan sepenuhnya melemahkan lengan bawah. Pemeriksa
mencoba untuk "menghubungkan" tendon bisep dengan jari dari sisi lateral fossa
antecubital di bawah tepi lateral tendon bisep. Dengan tendon bisep yang utuh,
jari dapat dimasukkan di bawah tendon sekitar 1 cm, atau kira-kira ke sendi
interphalangeal distal. Hasil positif, jika tidak ada tendon seperti tali pusar yang
bisa dikaitkan. Jika tendon bisep dapat dikaitkan tetapi menimbulkan respons
yang menyakitkan, tes menunjukkan robekan atau cedera parsial selubung
tendon.
2) Biceps squeeze test
 Cara pemeriksaan dengan cara pasien duduk dan lengan bawah ekstremitas yang
terkena beristirahat di pangkuan pasien dengan siku tertekuk di sekitar 70 derajat
agar brachialis rileks. Ketika bisep yang utuh ditekan, otot perut ditarik menjauh
dari humerus, memunculkan busur anterior otot perut dan supinasi lengan bawah
Kurangnya supinasi lengan bawah dianggap positivete menunjukkan pecahnya
tendon biseps atau otot. Kurangnya supinasi lengan bawah dianggap dapat
menyebabkan kerusakan otot tendon dan otot bisep.
3) Biceps crease interval
Tujuan digunakan untuk menilai ruptur bisep dengan mengukur jarak antar
penanda anatomi yang teraba. Cara pemeriksaan dengan cara pertama, siku pasien
dibawa dari fleksi menjadi ekstensi penuh sementara supinasi lengan. Lipatan
fleksi utama di fossa antecubital ditandai. Kontur dari bisep distal dipalpasi ringan
bolak-balik sepanjang garis sejajar dengan sumbunya yang panjang untuk
mengidentifikasi titik di mana lekukan bisep distal mulai berbelok tajam ke arah
fossa antecubital (cusp). Cusp ditandai dengan garis melintang. Jarak antara
lipatan dan titik puncak kemudian diukur dalam sentimeter ke satu tempat
desimal, dan jarak ini dicatat sebagai BCI. Lengan kontralateral, tidak
terpengaruh juga diukur untuk menghitung rasio lipatan bisep. Dengan
menggunakan ambang 6,0 cm untuk BCI atau 1,2 untuk rasio lipatan bisep.
4) Passive forearm pronation test
Tes pronasi lengan bawah pasif didasarkan pada pengamatan bahwa otot biceps
bergerak ke arah proksimal dengan supinasi lengan bawah dan distal dengan
pronasi lengan bawah, baik secara aktif dan pasif. Pemeriksa menggerakkan
lengan bawah pasien melalui rentang supinasi dan pronasi pasif, sambil palpasi
dan visualisasi untuk menilai gerakan otot bisep. Penerapan tes hook, tes pronasi
lengan bawah pasif, dan tes BCI secara berurutan menghasilkan sensitivitas dan
spesifisitas 100% untuk biseps yang ruptur sempurna ketika hasil dari setiap tes
sesuai.
7. Kompresi neuropati pada siku.
a. Cubital tunnel syndrome
Tekanan diterapkan ke sembilan area yang dilambangkan oleh lingkaran. Dalam
pengaturan kompresi median atau radial nervus, tekanan pada tiga lingkaran medial (1
hingga 3) seharusnya tidak menghasilkan gejala. Tekanan pada tendon biseps, yang
paling proksimal dari lingkaran tengah (4), harus menyakitkan hanya dalam
pengaturan tendonitis biseps. Dari lingkaran tengah, tekanan pada dua lingkaran paling
distal (5 dan 6) dapat mereproduksi nyeri pada pengaturan sindrom pronator.
Dari lingkaran lateral, dua lingkaran proksimal lebih (1 dan 2) melapisi saraf radial.
Karena jalannya saraf interoseus posterior, tekanan pada lingkaran lateral paling distal
tidak menekan saraf radial.
 b. Proximal median nerve entrapment
Cara pemeriksaan dengan cara pasien dalam posisi duduk dan siku fleksi 90°.
Pemeriksa memberikan tahanan kuat terhadap kombinasi gerakan pronasi dan
ekstensi. Positif, jika nyeri atau parestesia dalam 30 detik kompresi. Proksimal median
nerve entrapment disebut sindrom pronator, telah digambarkan sebagai hasil dari
kompresi nervus medianus karena terdapat di antara dua kepala otot pronator teres atau
pada lengkung proximal otot fleksor digitorum superfisialis. Namun, kompresi nervus
medianus proksimal dapat terjadi pada fibrosis lacertus, ligament of Struthers, atau
oleh kepala aksesori dari fleksor pollicis longus. Kompresi saraf median oleh pronator
teres atau lacertus fibrosis dapat direproduksi dengan menahan pronasi dan supinasi.
Menahan fleksi sendi PIP jari tengah dapat menyebabkan kompresi saraf median oleh
kepala fleksor digitorum superfisialis tetapi juga dapat terlihat pada sindrom
terowongan karpal.
c. Radial tunnel syndrome
Tekanan diterapkan ke sembilan area yang dilambangkan oleh lingkaran. Dalam
pengaturan kompresi median atau radial nervus, tekanan pada tiga lingkaran medial (1
hingga 3) seharusnya tidak menghasilkan gejala. Tekanan pada tendon biseps, yang
paling proksimal dari lingkaran tengah (4), harus menyakitkan hanya dalam
pengaturan tendonitis biseps. Dari lingkaran tengah, tekanan pada dua lingkaran paling
distal (5 dan 6) dapat mereproduksi nyeri pada pengaturan sindrom pronator. Dari
lingkaran lateral, dua lingkaran proksimal lebih (1 dan 2) melapisi saraf radial. Karena
jalannya saraf interoseus posterior, tekanan pada lingkaran lateral paling distal tidak
menekan saraf radial.

Kesimpulan
Dokter harus memiliki pemahaman menyeluruh tentang pemeriksaan fisik siku dan tes
khusus yang telah dijelaskan untuk mendiagnosis patologi spesifik. Manuver yang biasanya digunakan
untuk menilai patologi tertentu, termasuk ruptur biseps tendon dan robekan UCL, telah dilaporkan lebih
sensitif daripada studi pencitraan lanjutan. Diagnosis yang melibatkan ketidakstabilan, termasuk valgus
extension overload, bergantung pada pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis. Dokter dapat
menggunakan ulasan ini sebagai referensi yang berisi deskripsi manuver pemeriksaan diagnostik
khusus untuk berbagai patologi siku