Bab I

Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat
kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di
sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai
sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan
orang.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa
mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma,
demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.
Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia
Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul
maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP
juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi
kaki, hilangnya control bladder dan bowel, dan yang paling khas adalah adanya
sciatica.
HNP perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada
penyakit ini dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita dan pada beberapa
kasus HNP dengan keluhan berat terkadang memerlukan tindakan operasi yaitu
laminotomy dan discectomy.

1
 Bab II
Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi
Nyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak
kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti
deformitas anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ).

Nyeri Pinggang Bawah Kronis

Nyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat
disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit bisa
berbulan bulan hingga bertahun – bertahun. Masing – masing kelainan seperti stenosis
spinal dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik
yang berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Tabel 1. Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Nukleus Osteoarthritis Spinal Stenosis
Pulposus
Umur 25 - 55 tahun >50 tahun >60 tahun
Pola nyeri
Lokasi Pinggang Pinggang Tungkai
Onset Akut Akut Buruk
Berdiri Menurun Meningkat Meningkat
Duduk Meningkat Menurun Menurun
Membungkuk Meningkat Menurun Menurun
Straight leg raising + - + dengan tekanan
X- ray - + +
CT Hernia diskus Artritis sendi Penyempitan kanal
MR scan Hernia diskus Penyempitan kanal
HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau menonjolnya
nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.

2
2.2 Faktor Risiko dan Patofisiologi HNP
Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga
inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih

kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.

3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme

gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

4. faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,

5. trauma.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP
adalah:
1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan
discus menjadi lemah.
2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan
dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut
dengan bulge atau protrusion.
3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.
4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus
fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari
arah ekstrusi dari nucleus pulposus:
1) Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya
munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.
2) Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat
menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan
fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan
miksi dan defekasi yang bersifat UMN.
3) Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat
3
 menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan
menyebabkan gejala neuralgia radikuler.
4) Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke
dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

2.3 Manifestasi Klinis

Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:
- nyeri punggung bawah yang berat
- nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior
- nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.
- numbness pada ektremitas inferior
- Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi
- Spasme otot

2.4 Diagnosis
2.4.1 Anamnesis
- Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

- Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-
hari? adakah suatu trauma?

- Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan

dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

- Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu?
Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

- Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

- Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

- Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

4
2.4.2 Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
 Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk
 Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada
tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi
 Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu
procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau
adanya spasme otot para vertebral)

2.4.3 Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu
maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-
batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.
2. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu
akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis
anterior akan menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan reflek

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP
maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang
4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka
nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai
ujung kaki.

5
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai
yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf
ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 0
dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes
ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada
tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi
rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.

2.4.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan
cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa
sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.
b. Pemeriksaan Radiologi
• Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada
daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

• Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal
canal oleh herniasi dari diskus.

• Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

c. Pemeriksaan Elektromyografi untuk mengetahui adanya iritasi radikulopati.

2.5 Penatalaksanaan
Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan
diantaranya adalah:
1. Perawatan non-farmakologis.

6
Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak
ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung
keparahannya.
2. Perawatan farmakologi
 Pemberian obat analgesik
 Obat-obatan NSAID
 Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
 Penenang minor atau major bila diperlukan.
3. Pembedahan
 Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan
intervertebral dics.
 Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi
tekanan pada saraf.
 Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.
4. Perubahan gaya hidup
 Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
 Menurunkan berat badan
5. Rehabilitasi
 Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.
 Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih
patuh di tempat tidur.
 TENS, electrical stimulation.
 Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara
bertahap.
 Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal
 Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik
untuk HNP servikal.

7
2.6 Prognosis
Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas
normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira
1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah
walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada
kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan
bedah.

2.7 Pencegahan
Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman.
Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa
orang.

8
 Bab 3
Status Pasien Neurologi

3.1 Identitas Pasien

Nama / Umur : Tn.J,H / tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : POLRI
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Batak
Tanggal masuk : 13 November 2016
Tgl pemeriksaan : 14 November 2016

3.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 14 November 2016

3.2.1 Keluhan Utama

Sakit pada punggung bawah menjalar sampai kaki kanan sejak satu minggu
SMRS.

3.2.2 Keluhan Tambahan

Tidak ada.

3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit pada daerah punggung bawah menjalar
sampai kaki kanan. Sifat sakitnya seperti ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah
kanan dan menjalar ke paha kanan bagian belakang, tungkai bawah kanan hingga
punggung kaki kanan. Pasien juga mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa seperti
kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan ini dirasakan tidak tiap hari oleh pasien dan
dirasakan apabila pasien melakukan aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berlari, dan
membawa barang yang berat. Keluhan ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring.
Namun keluhan ini mengganggu aktivitas pasien.

9
 Pasien merupakan seorang anggota POLRI yang bekerja di bagian Pleton
Tangkas dan merupakan seorang atlet yang biasanya dikirim untuk mengikuti kejuaraan
olahraga. Kegiatan yang dilakukan biasanya lari jauh dengan membawa beban (ransel).
Pasien menyangkal adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
menyangkal memiliki riwayat batuk lama, riwayat trauma / jatuh, riwayat keganasan,
dan riwayat batu ginjal.

3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien setahun yang lalu pernah di diagnosa HNP dan dilakukan tindakan
laminectomi.
 Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien.
 Hipertensi : Disangkal
 Diabetes Melitus : Disangkal
 Sakit jantung : Disangkal
 Trauma kepala : Disangkal
 Sakit kepala sebelumnya : Disangkal

3.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

3.5 Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan

Tidak ada kelainan

3.6 Pemeriksaan Fisik

3.6.1 Status Internus

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Gizi : Baik
 Tanda vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi kanan : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2°C
 Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi

10
  Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)
 Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-
 Hepar : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Ekstremitas : Akral hangat,edema(-)

3.6.2 Status Psikiatri

 Tingkah laku : Wajar
 Perasaan hati : Tenang
 Orientasi : Baik
 Jalan pikiran : Normal
 Daya ingat : Baik

3.6.3 Status Neurologis

 Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15
 Sikap tubuh : Berbaring
 Cara berjalan : Terbatas berjala
 Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala
 Bentuk : Normocephali
 Simetris : Simetris
 Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
 Sikap :Normal
 Gerakan :Bebas ke segala arah
 Vertebra :Dalam batas normal
 Nyeri tekan :Tidak ada

11
Gejala Rangsang Meningeal
Kanan Kiri
 Kaku kuduk : (-)
 Laseque : (+) (-)
 Kerniq : (+) (-)
 Brudzinsky I : (-) (-)
 Brudzinsky II : (-) (-)

Saraf Kranialis
N.I ( Olfaktorius)
 Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus)
 Ketajaman penglihatan: Baik Baik
 Pengenalan warna : Baik Baik
 Lapang pandang : Baik
 Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

 Ptosis : (-) (-)
 Strabismus : (-) (-)
 Nistagmus : (-) (-)
 Exophtalmus : (-) (-)
 Enophtalmus : (-) (-)
 Gerakan bola mata:
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
12
  Pupil
Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor: isokor
Posisi : sentral sentral
Rf cahaya langsung: (+) (+)
Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V (Trigeminus)
 Menggigit
 Membuka mulut
 Sensibilitas Atas
Tengah
Bawah
 Rf masester
 Rf zigomatikus
 Rf cornea
 Rf bersin
: (+)
: Simetris
: (+) (+)
: (+) (+)
: (+) (+)
: tak dilakukan
: tak dilakukan
: tak dilakukan
: Dalam batas normal

N VII (Facialis)
Pasif
 Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri
 Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
 Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri
 Sudut mulut : simetris kanan dan kiri
Aktif
 Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
 Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : simetris kanan dan kiri
 Meringis : simetris kanan dan kiri

13
  Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
 Gerakan bersiul : dapat melakukan
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : baik
 Hiperlakrimasi : tidak ada
 Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Vestibular koklearis )

 Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
 Mendengar detik arloji : (+) (+)
 Tes Schawabach : normal
 Tes Rinne : positif
 Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX ( Glossopharyngeus )
 Arcus pharynk : simetris
 Posisi uvula : di tengah
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : baik
 Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
 Denyut nadi : teraba,reguler
 Arcus faring : simetris
 Bersuara : normal
 Menelan : tidak ada gangguan menelan

N. XI ( Accesorius )
 Memalingkan kepala : normal
 Sikap bahu : simetris
 Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )

14
 Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
 Kekuatan lidah : dalam batas normal
 Atrofi lidah : tidak ada
 Artikulasi : jelas
 Tremor lidah : tidak ada

Motorik

 Gerakan :
Bebas Bebas
 Kekuatan : Terbatas Bebas
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
 Tonus :
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
 Trofi :
Eutrofi

Refleks Fisiologis
Refleks Tendon : Kanan Kiri
 Refleks Biseps : (+) (+)
 Refleks Triseps : (+) (+)
 Refleks Patella : (+) (+)
 Refleks Archilles : (+) (+)

Refleks Periosteum : positif

Refleks Permukaan :
 Dinding perut : baik
 Cremaster : baik
 Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

 Hoffmann Tromner : (-) (-)

15
 Babinzki : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Oppenheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Rosolimo : (-) (-)
 Mendel Bechterew : (-) (-)
 Klonus patella : (-) (-)
 Klonus achilles : (-) (-)

Sensibilitas
Eksteroseptif :
 Nyeri : Tidak dilakukan
 Suhu : Tidak dilakukan
 Taktil : tidak dilakukan
Propioseptif :
 Vibrasi: baik
 Posisi: baik
 Tekan dalam : Nyeri pada daerah paha kanan belakang sampai punggung kaki
kanan

Tes Koordinasi dan Keseimbangan

 Tes romberg : Tidak dilakukan
 Tes Tandem : Tidak dilakukan
 Tes Fukuda : Tidak dilakukan
 Disdiadokenesis : Tidak dilakukan
 Rebound phenomen : Tidak dilakukan
 Dismetri : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
 Tes telunjuk telunjuk: Dalam batas normal
 Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

16
 Pemeriksaan Khusus
 Inspeksi : tidak ditemukan skoliosis atau lordosis.
 Palpasi :
o Ditemukan nyeri tekan pada daerah paha kanan bagian belakang,
tungkai bawah kanan hingga punggung kaki kanan.
o Pasien merasakan rasa baal
 Perkusi : pada perkusi CVA tidak ditemukan nyeri.
 Patrick’s sign : -
 Kernig : + kanan
 Laseq : + kanan
 Batuk / Mengejan : + kanan

3.7 Pemeriksaan Penunjang

3.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium tanggal 14 November 2016

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 11.500 4 – 10 103/ɰ
HGB 13,8 12 – 16,5 g/dL
RBC 5 4 – 5,5 103/ɰ
HCT 48 40 – 50 %
MCV 90 82 – 95 fl
MCH 25 27 – 31 pg
MCHC 28 32 - 36 g/dL
PLT 233.000 100 – 300 103/ɰ
Faal Hati Hasil Nilai Normal
SGOT 22,0 0,0 – 40,0 µ/L
SGPT 32,3 0,0 – 40,0 µ/L
Billirubin total 0,9 0,0 – 1,2 mg/dL
Billirubin Direct 0,1 0,0 – 0,30 mg/dL
Faal Ginjal Hasil Nilai Normal
Ureum 42,5 10 – 50 mg/dL
Creatinin 1,3 0,0 – 1,4 mg/dL
Lifid Profil Hasil Nilai Normal
Cholesterol Total 243,4 140 – 200 mg/dL
Trigliserida 207,6 35 – 160 mg/dL
Asam Urat 7,2 1,5 – 7 mg/dL
Gula Darah Hasil Nilai Normal
KGD normal 79,3 70 – 100 mg/dL
Total Protein 6,3 6,2 – 8,5 g/dL
Albumin 4,1 3,5 – 5 g/dL
Alkaline Phospate 144,5 98 – 297 U/dL
3.8 Resume

17
Pasien mengalami low back pain dan ishialgia kanan. Sudah pernah dilakukan
laminectomi tetapi keluhan berulang. Namun 1 minggu SMRS pasien mengeluh
sakitnya kambuh kembali dan menjadi tambah hebat setelah pasien melakukan aktivitas
fisik berlari. Keluhan ini dirasakan setiap hari terutama pada saat beraktivitas. Sakit
dirasakan semakin hebat ketika pasien batuk dan mengejan. Aktivitas pasien menjadi
terbatas. Pasien menjadi kesulitan untuk berdiri lama, membungkuk, jongkok, dan
membawa barang berat karena sakitnya akan menjadi bertambah hebat. Pasien lebih
enak berbaring namun pasien tidak dapat telentang karena sakit sehingga setiap
berbaring pasien selalu miring ke kiri. Keluhan BAB dan BAK tidak dirasakan oleh
pasien.

Pemeriksaan:
Status internis :Dalam batas normal
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD kanan : 120/80 mmH
TD kiri : 110/80mmHg
Nadi : 80x/meit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,2ºC

Status neurologis
 Kesadaran : Compos mentis GCS =15 (E4M6V5 )
 Pemeriksaan Laseq positif pada kaki kanan
 Pemeriksaan Kernik positif pada kaki kanan
 Pemeriksaan patrick dan kontrapatric negatif pada kaki kanan dan kaki kiri.
 Pemeriksaan pada saat batuk dan mengejan pasien merasakan nyeri pada
punggung bawah kanan sampai dengan kaki kanan.

3.9 Diagnosis

18
 Diagnosis Klinik : Ischialgia kanan dan low back pain
 Diagnosis etiologi : susp. HNP lumbosakral

3.10 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
o IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
o Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
o Inj. Ranitidin 1amp/12jam/iv
o Paracetamol 650mg
o Diazepam 2mg
Pulvis 3 x 1
o Codein 10mg
o Renadinac 50mg
o Gabapentin 300 mg 3x1
o Eperison HCl 3x1
o Vitamin B. Comp 2x1
Non medikamentosa :
o Tirah baring
o Fisioterapi

3.11 Anjuran Pemeriksaan

 MRI
 Elektromyografi

3.12 Prognosis
 Ad vitam : ad bonam
 Ad Fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam

3.13 Hasil Follow Up

14 November 2016
SUBJEKTIF Nyeri pada daerah punggung
kanan bawah sampai dengan kaki
kanan. Keluhan BAB dan BAK
tidak ada.
15 November 2016
Nyeri pada daerah punggung
kanan bawah sampai dengan
kaki kanan. Keluhan BAB dan
BAK tidak ada.

19
OBJEKTIF - Keadaan umum : Tampak sakit
sedang.
- Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4M6V5 15
- Pemeriksaan Tanda-tanda vital :
- TD : 120/ 80
- Suhu : 36.2
- Nadi : 132 x/ menit
- RR : 36x/menit
Pemeriksaan fisik neurologi
- Laseq (+) pada kaki kanan
- Kernik (+) pada kaki kanan
- Patric sign (-) pada kedua kaki
kanan dan kaki kiri
- contra patric sign (-) pada kaki
kanan dan kaki kiri.
Motorik :
Kekuatan 5555555555
5555555555
- Tonus : normotonus
- Trofi : Eutrofi
- Gerakan terbatas pada kaki
kanan
- Nyeri tekan pada sepanjang
punggung kanan bawah sampai
kaki kanan
- Sensibilitas : baal pada daerah
atas maleolus laterosinistra ± 5cm
ASSESSMENT -Diagnosis KliniK : Ischialgia
kanan dan low back pain
-Diagnosis etiologi : susp HNP
lumbosakral
PLANNING - IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
- Inj. Ranitidin 1amp/12jam/iv
- Paracetamol 650mg
- Diazepam 2mg Pulvis
- Codein 10mg 3x1
- Renadinac 50mg
- Gabapentin 300 mg 3x1
- Eperison HCl 3x1
- Vitamin B. Comp 2x1
Non Medika Mentosa
Tirah baring
Anjuran pemeriksaan EMG
- Keadaan umum : Tampak
sakit sedang.
- Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4M6V5 15
- Pemeriksaan Tanda-tanda
vital :
- TD : 120/ 80
- Suhu : 36.2
- Nadi : 132 x/ menit
- RR : 36x/menit
Pemeriksaan fisik neurologi
- Laseq (+) pada kaki kanan
- Kernik (+) pada kaki kanan
- Patric sign (-) pada kedua
kaki kanan dan kaki kiri
- contra patric sign (-) pada
kaki kanan dan kaki kiri.
Motorik :
Kekuatan 5555555555
5555555555
- Tonus : normotonus
- Trofi : Eutrofi
- Gerakan terbatas pada kaki
kiri.
- Nyeri tekan pada sepanjang
punggung kanan bawah sampai
kaki kanan
- Sensibilitas : baal pada
daerah atas maleolus
laterosinistra ± 5cm
-Diagnosis Klinik : Ischialgia
kanan dan low back pain
Diagnosis etiologi : susp
HNP lumbosakral
- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
- Inj. Ranitidin 1amp/12jam/iv
- Paracetamol 650mg
- Diazepam 2mg Pulvis
- Codein 10mg 3x1
- Renadinac 50mg
- Gabapentin 300 mg 3x1
- Eperison HCl 3x1
- Vitamin B. Comp 2x1
Non Medika Mentosa
Tirah baring
Fisioterapi
Anjuran pemeriksaan EMG
20
 Bab IV
Analisis Kasus Pasien

Ischialgia adalah serangkaian gejala di mana paling umum adalah rasa nyeri
yang mungkin disebabkan oleh kompresi umum atau iritasi dari salah satu dari lima
akar saraf tulang belakang yang menyusun syaraf ischiadikus, di mana kompresi atau
iritasi dapat terjadi di satu sisi atau kedua saraf ischiadikus. Rasa sakit yang dirasakan
akibat kompresi ini berlokasi di punggung bawah, pantat, atau berbagai bagian 21egativ
dan kaki. Selain rasa sakit yang lebih mendominasi, mungkin dapat ditemukan adanya
mati rasa, kelemahan otot, kesemutan dan kesulitan dalam bergerak atau
mengendalikan kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh. Yang
penting di sini ischialgia adalah serangkaian gejala dan bukan diagnosis untuk
penyebab rasa sakit tersebut. Hal ini penting, karena pengobatan untuk gejala ischialgia
sering berbeda, tergantung pada penyebab yang mendasari gejala dan tingkat rasa sakit.
Vertebrae manusia terdiri dari egative, thorakal, lumbal, 21egati, dan koksigis.
Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 dengan
discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis
keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis,
nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus
sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus
gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus,
dan ramus muskularis.
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus
lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai
di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus
bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks
posterior lumbal 4 sampai 21egati 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus
ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
Menurut Sidharta (1984), Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment neuritis.
Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap
dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya.

21
Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap,
antara lain :
(1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma
reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii,
(2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus
lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses
radang (sakrolitis),
(3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris,
(4) Bursitis m. piriformis
(5) Adanya 22egative2222 karsinoma prostat di tuber ischii.
Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui
dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan
dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber
ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan
cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.

b. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment radikulitis dan radikulopati.

Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam
kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena
adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan
nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n.
Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis.
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia
radikulopati, antara lain :
(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),
(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti :
batuk, bersin dan mengejan,
(3) Faktor trauma,
(4) lordosis lumbosakral mendatar,
(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,
(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,
(7) Tes laseque selalu positif.

22
 c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.
Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid
anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah
adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi
panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan
menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n.
peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut,
sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik.
Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk
angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis
ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n.
Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus.
Nyeri ischialgia ini juga sering terjadi bersamaan dengan nyeri punggung
bawah (low back pain). Kedua hal ini dapat berhubungan antara satu sama
lain. Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:
1. Nyeri tidak menjalar.
2. Nyeri alih (referred pain)
3. Nyeri menjalar.
Nyeri tidak menjalar biasanya terjadi akibat adanya kelainan yang bersifat
23egat di daerah pinggang, contohnya seperti otot yang menegang, atau
23egative yang sobek, yang biasa terjadi setelah adanya olahraga yang berat
atau adanya trauma.
Nyeri alih atau referred pain terjadi akibat adanya kelainan patologis dari
organ dalam yang merangsang nyeri, seperti adanya kelainan di ginjal yang
sering menyebabkan adanya nyeri pinggang kanan atau kiri (flank pain).
Nyeri menjalar di sini adalah nyeri yang paling sering berhubungan dengan
ischialgia. Nyeri ini merupakan kombinasi antara nyeri 23egat dan nyeri
yang menjalar ke kaki bawah. Hal ini biasa disebabkan karena hernia
23egativ pulposus.
Penatalaksanaan umum untuk Ischialgia yaitu berupa obat-obatan analgetik,
NSAID, muscle relaxan, dan neuro 23egative23. Pengobatan tirah baring juga dapat
dianjurkan. Untuk terapi spesifiknya terlebih dahulu harus diketahui etiologinya dengan
berbagai pemeriksaan. Pada pasien dengan ischialgia dapat juga diberikan program
rehabilitasi 23egat.
23
 Beberapa anjuran yang dapat diberi untuk penderita Ischialgia:
1. Hindari banyak membungkukkan badan.
2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel
yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak
membungkuk.
6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap
lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot
punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik
dan maksimal.

Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia radikulopati karena Pada
kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat pada punggung kanan bawah yang menjalar
ke paha kanan bagian belakang, tungkai kanan, dan punggung kaki kanan sesuai
dengan perjalan n.Ischiadikus.
Data-data yang dapat diperoleh dari pasien untuk mengetahui adanya Ischialgia
radikulopati, antara lain :
(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),
(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti :
batuk, bersin dan mengejan,
(3) Faktor pekerjaan (Life style) pasien adalah seorang POLRI yang
merupakan seorang atlit lari dengan membawa barang berat di ransel.
(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,
(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,
(7) Tes laseque selalu positif.
Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kanan
dan menjalar ke paha kanan bagian belakang, tungkai bawah kanan hingga punggung
kaki kanan. Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan untuk diagnosis
klinis adalah ischialgia.
24
 Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat dipikirkan
kemungkinan diagnosis topis yaitu syaraf yang terkena adalah L4 – S1. Dapat juga
terkena syaraf S1 karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya sensasi nyeri
pada dermatom S1.
Untuk diagnosis etiologis, dapat dibuat beberapa diagnosis banding seperti :
 Hernia Nukleus Pulposus

Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk
dapat mendiagnosis penyakit 25egativ HNP. Didapatkan riwayat bekerja yang berat.
Dari usia yang mendukung 25egativ HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi
di usia 25 – 55 tahun. Sudah dilakukan pemeriksaan MRI dengan hasil :
1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 – L5 dengan migrasi ke kauda menekan techal
sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri disertai stenosis
kanalis spinalis.
2.HNP central discus L5 – S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis
kanan dan kiri terutama kiri.
 Hasil pemeriksaan :
 Lasague’s test :+/-
 Kerniq test :+/-
 Batuk / mengejan : +
 Pada palpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada
dermatom L4 – S1.
 Patric test dan contra patric test negative pada kaki
kanan dan kaki kiri hal ini dapat menyingkirkan
kemungkinan sacroilitis.
 Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai
punggung kaki kiri.
 Rasa baal sehingga pasien tidak dapat merasakan
sensasi nyeri di dermatom S1.

Penatalaksanaan pasien ini menggunakan analgetik yaitu renadinac dan

kombinasi muscle relaksan karena skala nyeri yang sudah berat terkontrol. Pasien juga
akan melakukan fisioterapi dan perlu dipirkan untuk melakukan pemeriksaan EMG dan
konsul ke bedah saraf.
Bab V
Penutup

25
 Pada kasus ini pasien didiagnosis Hernia Nukleus Pulpusos lumbosakral yang
ditandai dengan gejala ischialgia radikulopati. Dari pemeriksaan fisik neurologi dan
pemeriksaan penunjang sudah positif mengarah ke diagnosis HNP. Pengobatan yang
diberikan adalah golongan obat muscle relaxan seperti Esperison HCl, kombinasi
analgetik untuk meredakan nyeri. Dengan pemeriksaan dan pengobatan yang tepat
diharapkan kasus HNP dapat teratasi.

26