Anda di halaman 1dari 2

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

(Muhammadiyah Student Association)


CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
 Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55166
 082281418220 (Sekretaris Umum),  immdjazmanygy@gmail.com, immdjazmanalkindi.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KORPS MUBALLIGH MAHASISWA MUHAMMADIYAH
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA

A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
NIA :
TTL :
Komisariat :
Posisi di PK :
Program Studi :
NIM :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Email :
Nomor HP :
Alamat Lengkap :
Asal
Alamat Lengkap :
Domisili
B. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Formal
Tingkat Instansi Tempat Tahun Lulus
TK
MI/SD*
MTs/SMP*
SMA/SMK/MA*
*lingkari salah satu

Pendidikan Non Formal


Instansi Tempat Tahun Lulus
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
 Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55166
 082281418220 (Sekretaris Umum),  immdjazmanygy@gmail.com, immdjazmanalkindi.or.id

C. Pengalaman Organisasi
No Organisasi, tempat Jabatan Periode
-
-
-
-
-
-
-
-
-

D. Perkaderan dan Pelatihan yang Pernah di Ikuti


No Pelatihan Penyelenggara Tahun

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagai salah satu
syarat menjadi anggota Korps Muballigh Mahasiswa Muhammadiyah Pimpinan Cabang Ikatan
Mahasiswa Muhammadiyah Djazman Al Kindi Kota Yogyakarta.
Billahi Fii Sabilil Haq Fastabiqul Khairat.

Yogyakarta,....... ................. 2018

Calon Anggota,

(………….......………..………..)