Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO

CAESAREA ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT

A. Tinjauan Kasus

a. Data Umum
1. Nama Klien : Ny. K
2. Umur : 26th
3. Alamat : Cantigi - Losarang
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : 20 Desember 2018
7. Tanggal pengkajian : 21 Desember 2018
8. Nomor rekam medik : 050152
9. Ruangan : Gedong Gincu 4

b. Data Kesehan Umum


1. Masalah khusus : Tekanan darah tinggi
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-
obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat alergi
a) Obat-obatan : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
c) Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu
d) Cuaca : Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain : Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet khusus : Klien tidak melalukan diet khusus
5. Penyakit bawaan : Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan alat bantu
a) Gigi tiruan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan
b) Kaca mata : Klien tidak menggunakan kaca mata
c) Lensa kontak : Klien tidak menggunakan lensa kontak
d) Alat dengar : Klien tidak menggunakan alat dengar
e) Lain-lain :Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya
c. Pengkajian 13 Domain NANDA
1. Health promotion
Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan
kesehatan yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan
menjaga bayinya dengan baik.
2. Nutrition
Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk,
dan buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien
makan 3x sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air
bening atau air teh, tidak ada keluhan dalam makan dan minum.
3. Elemination
Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin,
tidak ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien
tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali
sehari. Klien belum BAB.
4. Activity / rest
Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan
obat tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-
6jam.
5. Perception / cognition
Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan
dengan cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik,
penglihatan dan pendengaran baik.
6. Self perception
Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya,
klien merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah
tangga, setelah melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang
bersama bayinya.
7. Role relationship
Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan
pasien lainnya.
8. Sexuality
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses
persalinan klien akan menggunakan kembali KB Suntik.
9. Stress tolerance
Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan
dengan cara berdoa.
10. Life principle
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.
11. Safety / protection
Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan,
komunikasi dan bicara jelas.
12. Comfort
Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya.
13. Growth
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg

d. Data Umum Maternitas


1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke : Hari ke 1
3. Menikah : 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status obstetri : P1A0
5. Anak sebelumnya

Tabel 3.1
Riwayat kehamilan dan persalinan

Jenis Cara Tempat BB Masalah Umur Keadaan


No Kelamin lahir persalina lahir selama anak kesehatan
anak proses sekarang saat ini
persalinan
.- - - - - - - -

6. Tinggi badan : 160 cm


7. Berat badan : 79 kg
8. Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg
9. Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi.
b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini
Menggunakan KB suntik kembali.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk
penyembuhan luka apa saja.

e. Data Psikososial Umum


1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung
Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

f. Pemeriksaan Fisik Umum


1. Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit,
suhu 36,5°c, skala nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post
sectio caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien
beristirahat, skala nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10).
a. Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi, tidak ada alopesia.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil
mengecil pada saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan
lensa kontak.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi
Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat
cuping hidung, tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada
keluhan.
f. Bibir dan mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa
bibir kering, tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak
terdapat nyeri.
h. Thorak
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak
ada suara tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat
luka parut, tidak terdapat nyeri.
i. Mamae
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat
nyeri.
j. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea
dengan panjang luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada
daerah post op SC, terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus
11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah pusat.
k. Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau
khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat
luka epiostomi dijalan lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari
mengganti pembalut 3x sehari, bau amis, tidak terdapat hemoroid.
l. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral
dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL
20tpm, tidak ada kelainan bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak
terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik,
akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.

g. Laporan Bayi Baru Lahir


1. Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan : 3700 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. Lingkar perut : 28 cm
f. Lingkar lengan : 11 cm
g. Apgar score : 7/9 ( bayi normal )

Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : klien mengatakan Tindakan SC Nyeri
nyeri pada daerah luka ¯
operasi. Luka insisi
DO : klien tampak ¯
meringis. Terjadinya kontinuitas
Skala nyeri 8 (0-10) jaringan
TD : 130/100mmHg ¯
Nadi : 88x/menit Pelepasan zat
Respirasi : 23x/menit bradikinin, histamin,
Suhu : 36,7°C dan prostagladin
Terdapat luka sayatan ¯
post op SC. Menyampaikan ke
hipotalamus
¯
Korteks serebri
¯
Nyeri

2. DS : klien mengatakan Tindakan SC Gangguan


lemas, kepala kadang- ¯ mobilitas
kadang pusing. Luka insisi
DO : klien tampak ¯
lemas. Terjadinya kontinuitas
ADL dibantu oleh jaringan
keluarga. ¯
Kekuatan otot 4/4 Pelepasan zat
bradikinin, histamin,
dan prostagladin
¯
Menyampaikan ke
hipotalamus
¯
Korteks serebri
¯
Nyeri
¯
Kelemahan fisik
¯
Gangguan mobilitas
3. DS : - Tindakan SC Resiko infeksi
DO : terdapat luka ¯
sayatan post op SC, Luka insisi
luka tertutup rapat oleh ¯
balutan, PO ke-1. Terjadinya kontinuitas
jaringan
¯
Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan


Tabel 3.5

Tang-gal Diagnosa Perencanaan Paraf


keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
18/5/2015 Nyeri b.d Tujuan : setelah di1. Lakukan 1. Mengidentifikasikan
inkontinuitas lakukan tindakan pengkajian skala nyeri dan
jaringan sekunder keperawatan selama karakteristik nyeri ketidaknyamanan.
akibat 3x24 jam klien (P, Q, R, S, dan T). 2. Nyeri dapat
pembedahan. mengatakan nyeri2. Observasi tanda- menyebabkan
berkurang. tanda vital. gelisah serta tekanan
Kriteria hasil : 3. Berikan lingkungan darah dan nadi
DS : klien Klien dapat yang nyaman dan meningkat.
mengatakan nyeri mengungkapkan tenang. 3. Dapat mengurangi
pada daerah luka berkurangnya nyeri.4. Ajarkan teknik ketidaknyamanan.
operasi. Klien mampu relaksasi nafas4. Untuk melepaskan
DO : klien tampak melakukan nafas dalam. tegangan emosional
meringis. dalam. 5. Kolaborasi dalam dan otot.
Skala nyeri 8 (0- Klien tampak rileks. pemberian 5. Mengurangi nyeri
10) Skala nyeri 3 (0-10) analgetik. secara farmakologi.
TD : Tanda-tanda vital
130/100mmHg dalam batas normal.
Nadi : 88x/menit
Respirasi :
23x/menit
Suhu : 36,7°C
Terdapat luka
sayatan post op
SC.
18/5/2015 Gangguan Tujuan : setelah1. Kaji respon klien1. Untuk mengetahui
mobilisasi dilakukan tindakan terhadap aktifitas keluhan kelemahan.
berhubungan keperawatan selama2. Anjurkan klien2. Dengan istirahat
dengan kelemahan 3x24 jsm klien untuk beristirahat. dapat mempercepat
fisik dapat meningkatkan3. Bantu dalam pemulihan.
DS : klien dan melakukan pemenuhan aktifitas3. Dapat memeberikan
mengatakan aktifitas sesuai sehari-hari sesuai rasa tenang dan
lemas, kepala kemampuan tanpa kebutuhan. aman pada klien.
kadang-kadang disertai dengan4. Tingkatkan 4. Meningkatkan
pusing. nyeri. aktifitas secara proses
DO : klien tampak Kriteria hasil : bertahap. penyembuhan dan
lemas Klien dapat kemampuan koping
ADL dibantu oleh mengidentifikasikan emosional.
keluarga faktor-faktor yang
Kekuatan otot 4/4 menururnkan
toleransi aktifitas
dan klien dapat
beristirahat dengan
nyaman.
18/5/2015 Resiko infeksi b.d Tujuan : setelah1. Monitor tanda-1. Suhu yang
trauma dilakukan tindakan tanda vital. meningkat
pembedahan keperawatan selama2. Kali luka pada menunjukan
3x24jam infeksi abdomen dan terjaidnya infeksi.
DS : - tidak terjadi. balutan. 2. Mengidentifikasi
DO : terdapat luka Kriteria hasil : 3. Jaga kebersihan apakah ada tanda-
sayatan post op Tidak ada tanda- sekitar luka dan tanda infeksi.
SC, luka tertutup tanda infeksi. lingkungan klien3. Mencegah
rapat oleh balutan, Luka kering tidak serta rawat luka penyebaran
PO ke-1. bengkak. dengan tknik organisme infeksius.
Tanda-tanda vital aseptik. 4. Antibiotik untuk
normal terutama4. Kolaborasi dengan mencegah terjadinya
suhu (36°-37°C). dokter dalam infeksi.
pemberian
antibiotik.
Rencana Tindakan Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi


Tabel 3.6

Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 18/5/2015 1. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri pada
inkontinuitas 14.50 karakteristik nyeri (P, Q, R, S, luka post op SC.
jaringan dan T). O : terdapat luka sayatan post op
sekunder akibat R/: klien mengatakan nyeri sc, klien tampak meringis, TD
pembedahan pada luka post op sc, nyeri 130/100 mmHg, nadi 88x/menit, Perawat
seperti di tusuk-tusuk, nyeri di respirasi 23x/menit, suhu 36,7°C,
rasakan pada saat bergerak dan skala nyeri 8 (0-10), PO ke-1.
14.30 berkurang pada saat istirahat, A : masalah belum teratasi.
skala nyeri 8 (0-10). P : intervensi dilanjutkan.
2. Mengobservasi tanda-tanda
16.20 vital.
R/: TD 130/100 mmHg, nadi
88x/menit, respirasi 23x/menit,
15.00 suhu 36,7°C.
3. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang.
R/: klien tampak nyaman.
4. Memberikan obat analgetik :
Ranitidine 3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak meringis
menahan rasa sakit.

Gangguan 18/5/2015 1. Mengkaji respon klien S : klien mengatakan lemas


mobilisasi b.d 18.30 terhadap aktifitas O : klien tampak lemas, ADL
kelemahan fisik R/: klien tampak lemas. dibantu oleh keluarga.
2. Menganjurkan klien untuk A : masalah belum teratasi.
20.10 beristirahat. P : intervensi dilanjutkan.
R/: klien belum bisa
beristirahat dengan nyaman
karena nyeri.
Resiko infeksi 18/5/2015 1. Mengkaji luka pada abdomen S:-
b.d trauma 15.15 dan balutan. O : balutan masih tampak rapat,
pembedahan R/: balutan masih tampak rapat, suhu 36,7°C, PO ke-1.
PO ke-1. A : masalah belum teratasi.
2. Pemberian obat antibiotik P : intervensi dilanjutkan.
15.00 cefotaxim 3x1gr
R/: klien tampak meringis
menahan sakit.
Implementasi dan Evaluasi

Catatan Perkembangan
Tabel 3.7
Catatan perkembangan
Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak meringis,
jaringan sekunder TD 110/90 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 21x/menit, suhu
akibat pembedahan. 36,2°C, skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
4. Pemberian obat analgetik asam mefenamat 3x500mg
E : klien masih merasakan nyeri.
Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah sedikit bertenaga.
mobilisasi O : ADL dibantu sebagian oleh keluarga, klien kooperatif
b.dkelemahanfisik dalam mengajarkan miring kiri dan miring kanan.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk miring kana dan miring kiri.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian oleh
keluarga.
Resiko infeksi b.d 19/5/2015 S:-
trauma O : balutan masih tampak rapat, luka sedikit masih basah,
pembedahan tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,2°C, PO ke-2.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
2. Membersihkan luka dan mengganti balutan.
3. Pemberian obat antibiotik amoxicillin 3x500mg.
E : balutan masih tampak rapat, luka sedikit basah, tidak ada
tanda-tanda infeksi, PO ke-2.
Nyeri b.d 20/5/2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD
jaringan sekunder 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu
akibat pembedahan. 36,9°C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka sayatan
post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi
89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9°C, skala nyeri 4 (0-
10), PO ke-3.
Gangguan 20/5/2015 S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
mobilisasi b.d O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam mengajarkan
kelemahan fisik duduk dan berjalan.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas
2. Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko infeksi b.d 20/5/2015 S:-
trauma O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering, tidak ada
pembedahan tanda-tanda infeksi, suhu 36,9°C, PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
2.Membersihkan luka dan mengganti balutan.
E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi
tanda-tanda infeksi, suku 36,9°C, PO ke-3.

B. Pembahasan
Bab ini akan membahas “Asuhan keperawatan maternitas post sectio caesarea atas indikasi
pre eklamsia berat di RSUD Kabupaten Indramayu selama melakukan asuhan keperawatan
penulis berusaha menetapkan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi. Di samping itu, penulis akan membahas kesenjangan antara teori dengan
kenyataan yang penulis temukan.

1. Pengkajian

Dalam riwayat ginekologi dan obstetri menurut Estiwidati (2008), klien dengan pre
eklamsia usia saat menikah sangat mempengaruhi karena hamil ketika diatas usia 35 tahun
rentan terhadap terjadinya pre eklamsia. Ketika dilakukan pengkajian dilapangan klien
berusia 26 tahun. Hal ini berarti usia tidak menentukan seseorang rentan terhadap
terjadinya pre eklamsia.

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dan individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti utnuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam,
2009).

Menurut Wilkinson (2007), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post
sectio caesarea dengan indikasi pre eklamsia berat adalah:

a. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, distensi
kandung kemih, agen cidera fisik.

b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi post operasi, nyeri berhubungan


dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.

c. Kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan


status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.

d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kegunaan


pergerakan fisik gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktifitas.

e. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi.

f. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran.

g. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas.

h. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh tehadap bakteri


sekunder pembedahan, trauma pembedahan.

i. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan.

Diagnosa yang muncul pada Ny. M :

a. Nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan

b. Gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas

c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan


Dari sembilan diagnosa keperawatan hanya ada tiga diagnosa yang muncul sesuai dengan
teori, hal ini disesuaikan dengan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik terhadap Ny. K di
ruang Gedong Gincu 4 di RSUD Kabupaten Indramayu.
Dalam diagnosa kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situsional, stress,
perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
tidak dimasukkan kedalam diagnosa karena data yang dilihat dari pengkajian 13 domain
nanda meliputi perception/cognition dan self perception pada klien tidak mengalami
masalah.
Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi tidak dimasukkan
karena data yang diperoleh dari klien ASI klien keluar, puting tidak tenggelam, tidak
terdapat nyeri, bayi dirawat gabung dengan klien.
Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari
klien, klien dan keluarga senang atas kelahiran anak keduanya.
Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas tidak dimasukkan
karena data yang diperoleh dari klien tidak begitu mendukung, klien tidak menggunakan
selang kateter.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan
tidak dimasukkan karena data tidak terlalu mendukung yang ada di klien.
3. Intervensi
Perencanaan adalah tahap menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan dan kriteria
hasil, memilih strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan kesehatan lain,
dan menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan (Deswa, 2009).
Pada tahap perencanaan penulis membuat rencana keperawatan yang disesuaikan pula
dengan situasi dan kondisi yang terjadi dilapangan yang memungkinkan rencana tersebut
dapat dilaksanakan. Rencana yang disusun terfokus pada pencegahan komplikasi sectio
caesarea yang timbul berupa distraksi, relaksasi dan nafas dalam untuk mengatasi rasa
nyeri, mengatasi ansietas klien, mencegah terjadinya infeksi dengan cara perawatan luka
aseptik dan septik secara intensif.

4. Implementasi

Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah dibuat pada klien. Adapun
kegiatan yang ada dalam implementasi data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan
yang telah dibuat, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan
(Deswa, 2009). Dalam tahap implementasi penulis berusaha untuk melakukan
implementasi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan perencanaan.
Faktor yang mendukung penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah klien
kooperatif dan dapat bekerja sama dengan perawat.

5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis dapat menemukan reaksi pasien terhadap intervensi
keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana
keperawatan telah dapat diterima (Deswa, 2009). Menurut Nursalam (2011), evaluasi
adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Setelah
dilakukan evaluasi terhadap Ny. M, masalah keperawatan yang muncul dapat teratasi
seperti masalah nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat
pembedahan, gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas, kecemasan
berhubungan dengan perubahan status kesehatan, dan resiko infeksi berhubungan dengan
trauma pembedahan.