Disusun Oleh:
KELOMPOK 2
Nama Kelompok :
Arnold Samola Inggrid
A. DEMOGRAFI
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah –
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama
klien dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
2. Karakteristik Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab
yang lain).
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek
Lecet : …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak : …tdk …ya (sebutkan)
Bercak : …tdk …ya (sebutkan)
Oedema : …tdk …ya (sebutkan)
e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Palpas :
Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.
f. Musculoskletal
ROM : …penuh …tidak (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …inkontinen
…lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan,
hematuria, retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan
menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.
8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis).
V. Pemeriksaan Diagnostik
· Pemeriksaan laboratorium
· Pemeriksaan lain
Rontgen
EKG
Pengobatan
A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data
DS :
DO :
B. Rencana Pulang
· Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
· Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya (sebutkan).
· Pelayanan kesehatan yang
digunakan sebelumnya : …homecare …puskesmas …lainnya (sebutkan).
· Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak tahu.
· Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
· Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
· Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)
Tanda (objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati :
- Kardiovaskular
- Pernapasan
Status mental (y.i, menarik dari/letargi) :
Massa/tonus otot :
Postur :
Tremor :
Rentang gerak :
Kekuatan :
Deformitas :
v Sirkulasi
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang :
-Hipertensi
Masalah jantung :
Demam tematik : edema mata kaki/kaki :
Flebitis : penyembuhan lambat :
Klaudikasi :
Ekstremitas : kesemutan : kebas :
Batuk / hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah urine :
Tanda (objektif)
TD :
kanan dan kiri :
Baring/duduk/berdiri :
Tekanana nadi
Gap auskultatori:
Nadi (palpasi) :
karotis :
emporal :
Jugularis :
Radialis :
Femoralis :
Popliteal :
Postibial :
Dorsalis pedis :
Jantung (palpasi)
Getaran :
Dorongan :
Bunyi jantung :
frekuensi :
irama :
kualitas :
Friksi gesek :
murmur :
Bunyi nafas :
Desiran vascular :
distensi vena jugularis :
Ekstremitas :
suhu warna :
Pengisian kapiler :
Tanda Homan’s :
Varises :
Abnormalitas kuku :
Penyebaran/kualitas rambut :
Warna :
membrane mukosa :
bibir :
Punggung kuku :
konjungtiva :
sklera :
Diaphoresis :
v Integritas ego
Gejala (subjektif)
Factor stress :
Cara menangani stress :
Masalah – masalah financial :
Status hubungan :
Factor – factor budaya :
Agama : kegiatan keagamaan :
Gaya hidup : perubahan terakhir :
Perasaan – perasaan : ketidakberdayaan :
keputusan :
Ketidakberdayaan :
Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang : cemas : marah :
Menarik diri : takut : mudah tersinggung :
Tidak sadar : euforik :
Respons – respons fisiologis yang terobservasi :
v Eliminasi
Gejala (subjektif)
Pola BAB : penggunaan laksatif :
Karakter feses : BAB terakhir :
Riwayat perdarahan : hemoroid :
Konstipasi : diare :
Pola BAK : inkontinensia/kapan :
Dorongan : frekuensi : retensi :
Karakter urine :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :
Penggunaan diuretic :
Tanda (objektif)
Abdomen : nyeri tekan : lunak/keras :
Massa : ukuran/lingkar abdomen :
Bising usus :
Hemoroid :
Perabaan kandung kemih : BAK terlalu sering :
v Makanan / cairan
Gejala (subjektif)
Diet biasa (tipe) : jumlah makan perhari :
Makanan terakhir/masukan : pola diet :
Kehilangan selera makan : mual/muntah :
Nyeri ulu hati/salah cerna : yang berhubungan dengan : disembuhkan oleh :
Alergi/intoleransi makanan
Masalah – masalah mengunyah/menelan
Gigi
Berat badan biasa
perubahan berat badan
Penggunaan diuretic
Tanda (objektif)
Berat badan sekarang : tinggi badan : bentuk tubuh :
Turgor kulit : kelembaban/kering membrane mukosa :
Edema : umum : dependen :
Periorbital : asites :
Distensi vena jugularis :
Perbesaran tiroid : hernia/massa : halitosis :
Kondisi : gigi/gusi :
Penampilan lidah :
Membrane mukosa :
Bising usus :
Bunyi nafas :
Urin S/A atau kemstiks :
v Hygiene
Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari – hari : tergantung/mandiri :
Mobilitas : makan :
Hygiene : berpakaian :
Toileting
Waktu mandi yang diinginkan :
Pemakaian alat bantu/prostetik :
Bantuan diberikan oleh :
Tanda (objektif)
Penampilan umum :
Cara berpakaian : kebiasan pribadi :
Bau badan : kondisi kulit kepala :
Adanya kutu :
v Neurosensori
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing :
Sakit kepala : lokasi nyeri : frekuensi :
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :
Stroke (gejala sisa) :
Kejang : tipe : aura : frekuensi :
Status postikal : cara mengontrol :
Mata : kehilangan penglihatan : pemeriksaan terakhir :
Glaucoma : katarak :
Telinga : kehilangan pendengaran : pemeriksaan terakhir :
Epistaksis : indra penghidu :
Tanda (objektif)
Status mental :
Terorientasi/disorientasi : waktu :
Tempat :
Orang :
Kesadaran : mengantuk : letargi :
Stupor : koma :
Kooperatif : menyerang : delusi :
Halusinasi : afek (gambarkan) :
Memori : saat ini : yang lalu :
Kaca mata : kontak lensa : alat bantu dengar :
Facial droop : menelan :
Gangguan tangan/lepas : ka / ki : postur :
Refleks tendon dalam : paralisis :
v Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala (subjektif)
Lokasi : intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : frekuensi :
Kualitas : durasi : penjalaran :
Factor – factor pencetus :
Cara menghilangkan : factor – factor yang berhubungan :
Tanda (objektif)
Mengerutkan muka : menjaga area yang sakit :
Respons emosional : penyempitan focus :
v Pernapasan
Gejala (subjektif)
Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum :
Riwayat bronkitis : asma :
Tuberculosis : emfisema :
Pneumonia kambuhan :
Pemajaan terhadap udara berbahaya :
Perokok : pak/hari : lama dalam tahun :
Penggunaan alat bantu dalam pernapasan : oksigen :
Gejala (objektif)
Pernafasan : frekuensi : kedalaman : simetris :
Penggunaan otot –otot asesori : napas cuping hidung :
Fremitus :
Bunyi nafas :
Egofoni :
Cianosis :
Karakteristik sputum :
Fungsi mental/gelisah :
v Keamanan
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitivitas : reaksi :
Perubahan system imun sebelumnya : penyebab :
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
Perilaku resiko tinggi : periksaan :
Transfusi darah/jumlah : kapan :
Gabaran reaksi :
Riwayat cedera kecelakaan :
Fraktur/dislokasi :
Artritis/sendi tak stabil :
Masalah punggung :
Perubahan pada tahi lalat : pembesaran nodus :
Tanda (objektif)
Suhu tubuh : diaforesis :
Integritas kulit :
Jaringan parut : kemerahan :
Laserasi : ulserasi :
Ekimosis : lepuh :
Luka bakar : (derajat/persen) : drainase :
Tanda (objektif)
Pemeriksaan payudara :
Kutil genital/lesi :
Pria
Gejala (subjektif)
Rabas penis : gangguan prostat :
Sirkumsisi : vasektomi :
Melakukan pemeriksaan sendiri : payudara/testis :
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
Tanda (objektif)
Pemeriksaan : payudara/penis/testis :
Kuti genita/lesi :
v Interaksi sosial
Gejala (subjektif)
Status perkawinan : lama :
Hidup dengan :
Masalah – masala/stress :
Keluarga besar
Orang pendukung lain :
Peran dalam struktur keluarga :
Masalah – masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi :
Adanya laringektomi :
Tanda (objektif)
Bicara : jelas : tidak jelas :
Tidak dapat dimengerti : afasia :
Pola bicara tak biasa/kerusakan :
Penggunaan alat bantu bicara :
Komunikasi verbal/nonverbal dgn keluarga/orang terdekat lain :
Pola interaksi keluarga (perilaku) :
v Penyuluhan / pembelajaran
Gejala (subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : melek huruf :
Tingkat pendidikan :
Ketidakmampuan belajar (khusus) :
Keterbatasan kognitif :
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan
(seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) :
Factor risiko keluarga (tadai hubungan) :
Diabetes : tuberculosis :
Penyakit jantung : stoke :
TD tinggi : epilepsy :
Penyakit ginjal : kanker :
Penyakit jiwa : lain – lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat dosis waktu diminum secara teratur tujuan
….. ….. ….. ….. …..
….. ….. ….. ….. …..
Obat – obat tanpa resep : obat – obat bekas :
Obat – obat jalanan : tembakau : perokok tembakau :
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) :
Diagnosa saat masuk per dokter :
Alasan dirawat per pasien :
Riwayat keluhan terakhir :
Harapan pasien terhadap perawatan ini :
Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya :
Bukti kegagalan untuk perbaikan :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi
yang efektif dan dokumentasi proses keperawatan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
megidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan dan dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Dokumentasi pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpukan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan (Effendy, 1995), meliputi pengumpulan data, karakteristik data, informasi
yang diperlukan, sumber data dan analisa data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri
dari 11 pola : pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi, pola eliminasi, pola
kognitif – perceptual, pola konsep diri, pola koping, pola seksualitas – reproduksi, pola peran –
hubungan, pola nilai dan kepercayaan.
Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 5 tahap yang spesifik yaitu
pengkajian, identifikasi masalah / diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 13 divisi : aktivitas istirahat,
sirkulasi, eliminasi, reaksi emosional, makanan / cairan, hygiene, neurologis, nyeri, perubahan
hubungan, keamanan, seksualitas, penyuluhan / pembelajaran, ventilasi.
DAFTAR PUSTAKA
Ø Nursalam, BSN, M.Nors (Flous). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan praktik
edisi I. Jakarta. Salemba Medika. 2001.
Ø Dongoes, Marilyyn. E, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC. 1999.