BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN TIM

LAPORAN
HASIL VISITASI TIM SMK
TAHUN 2012

NAMA SEKOLAH : ___________________________________

PROGRAM KEAHLIAN : _______________________________________
ALAMAT : ___________________________________
___________________________________
KAB/KOTA : ___________________________________

ASESOR I : ___________________________________
ASESOR II : ___________________________________
Lampiran 3
PERNYATAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..........................................................................................

Unit Kerja : ..........................................................................................

Alamat Kantor : ..........................................................................................

...........................................................................................
Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tingi kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tangal .............................................

Di ................................................
Asesor

Materai
Rp.6000,-

________________________________
Lampiran 4

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Program Keahlian : __________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor
_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari :

1. _____________________________________
2. _____________________________________
telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi
terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui evaluasi
diri.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,

_______________________

Saksi-Saksi Nama Tanda Tangan

1. Wakil Guru

2. Wakil Tata Usaha ___________________ ____________________

 _

Lampiran 5
PENGOLAHAN NILAI

A. Penentuan Hasil Visitasi Tim.

B. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim.
C. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.

Lampiran 5a
INSTRUMEN VISITASI

Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6
LAPORAN PELAKSANAAN HASILVISITASI

Nama SMK : __________________________________________

Program Keahlian : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. __________________

Nilai
Kom Nilai
pon Kompo
en nen
No Komponen Catatan
Akre Akredit
dita asi
si (Tim Asesor)
(Sekolah)
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tendik
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian

Saran dan Rekomendasi

1. Standar Isi

2. Standar Proses
3. Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ;

Nama Tanda tangan
1. ___________________________ ____________________________

2. _________________________ __________________________