FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. IDENTITAS DIRI KLIEN
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Umur : ………………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
d. Status Perkawinan : ………………………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………………………
f. Suku Bangsa : ………………………………………………………………
g. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
h. Sumber informasi : ………………………………………………………………
i. Diagnose medis (bila ada) : ………………………………………………………………
j. Alamat : ………………………………………………………………
k. Alasan masuk panti : ………………………………………………………………
l. Tanggal masuk panti : ………………………………………………………………

2. KELUARGA ATAU ORANG LAIN YANG PENTING /DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI :
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………………
c. No. telepon : ………………………………………………………………
d. Hubungan dengan klien : ………………………………………………………………

3. RIWAYAT PEKERJAAN DAN STATUS EKONOMI

a. Pekerjaan saat ini : ………………………………………………………………
b. Pekerjaan sebelumnya : ………………………………………………………………
c. Sumber pendapatan : ………………………………………………………………
d. Kecukupan pendapatan : ………………………………………………………………

4. AKTIVITAS REKREASI
a. Hobi
b. Bepergian / wisata
c. Keanggotaan / organisasi
d. Lain – lain
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

5. RIWAYAT KELUARGA
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saai ini Keterangan
1.
2.
3.
4.

1
 a. Riwayat Kematian Dalam Keluarga dalam satu Tahun Terakhir (bila ada)
- Nama : ………………………………………………………………
- Umur : ………………………………………………………………
- Penyebab kematian : ………………………………………………………………
b. Kunjungan keluarga : ………………………………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Keluhan Utama : ………………………………………………………………
b. Gejala yang dirasakan : ………………………………………………………………
c. Faktor pencetus : ………………………………………………………………
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Lamanya : ………………………………………………………………
f. Upaya mengatasi
Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik:…………………………………………………………
Pergi ke bidan / perawat : ………………………………………………………………
Mengkonsumsi obat-obatan sendiri : ………………………………………………………………
Mengkonsumsi obat – obatan tradisional : ………………………………………………………
Dan lain- lain : ………………………………………………………………
g. Persepsi klien tentang penyakitnya
- Hal yang sangat dipikirkan pada saat ini : ………………………………………………………
- Harapan setelah menjalani pembinaan : ………………………………………………………
- Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti : ……………………………………………...
h. Sistem kepercayaan
- Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………….
Percaya adanya kematian :
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………….
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………..
b. Riwayat imunisasi : ………………………………………………………..
c. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan, dll) : ……………………………………………
d. Riwayat kecelakaan : ………………………………………………………..
e. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : ………………………………………………………..
f. Riwayat pemakaian obat : ………………………………………………………..

2
C. POLA KEBIASAAN SEHARI - HARI
N Kriteria Keterangan
o
1 Nutrisi
a. Frekuensi makan ……………………………………………………
b. Nafsu makan ……………………………………………………
c. Jenis makanan ……………………………………………………
d. Makanan yang tidak disuka ……………………………………………………
e. Alergi terhadap makanan ……………………………………………………
f. Pantangan makanan ……………………………………………………
g. Kebiasaan sebelum makan ……………………………………………………
h. Berat badan/ tinggi badan ……………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………………………………….
2 Eliminasi
a. Berkemih (BAK) ……………………………………………………
- Frekuensi dan waktu ……………………………………………………
- Warna ……………………………………………………
- Kebiasaan BAK pd malam hari ……………………………………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK ……………………………………………………
b. Defekasi (BAB) ……………………………………………………
- Frekuensi ……………………………………………………
- Waktu ……………………………………………………
- Warna ……………………………………………………
- Bau ……………………………………………………
- Konsistensi ……………………………………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi ……………………………………………………
- Pengalaman memakai laksatif /pencahar …………………………………………………….
Masalah :…………………………………………………………………………………………………..
3. Personal Higine
a. Mandi
- Frekuensi dan waktu mandi ……………………………………………………
- Pemakaian sabun (ya/tidak) ……………………………………………………
b. Oral Higiene
- Frekuensi dan Waktu gosok gigi ……………………………………………………
- Memakai sikat dan pasta gigi (jika masih ……………………………………………………
ada gigi)
c. Cuci rambut
- Frekuensi ……………………………………………………
- Penggunaan shampoo (ya/tidak) ……………………………………………………
d. Gunting kuku
- Frekuensi gunting kuku ……………………………………………………
- Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun ……………………………………………………

3
Masalah : ………………………………………………………………………………………………….
4 Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur malam ……………………………………………………
b. Tidur siang ……………………………………………………
c. Keluhan yang berhubungan dengan tidur ……………………………………………………
Masalah : ………………………………………………………………………………………………….
5 Aktifitas dan latihan
a. Olahraga
- Jenis ……………………………………………………
- Frekuensi ……………………………………………………
b. Kegiatan waktu luang (nonton TV, ……………………………………………………
Berkebun/memasak, dll)
c. Keluhan dalam beraktifitas ……………………………………………………
( ) pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) mengenakan pakaian ( ) bersolek
( ) sesak nafas setelah beraktifitas
( ) dan lain-lain : …………………………………..
Masalah : ………………………………………………………………………………………………….
6 Kebiasaan
a. Merokok
- Frekuensi ……………………………………………………
- Jumlah ……………………………………………………
- Lama pakai ……………………………………………………
b. Minuman keras ……………………………………………………
c. Ketergantungan obat
- Frekuensi ……………………………………………………
- Jumlah ……………………………………………………
- Lama pakai ……………………………………………………
Masalah : …………………………………………………………………………………………………..

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (TTV) TD = ………………………..……………………..
Nadi = ………………………………………………
Resepirasi = ………………………………………………
Suhu = ………………………………………………
2. Rambut
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Mata
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

4
 4. Hidung
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Telinga
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Mulut, gigi dan bibir
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Leher
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
8. Dada
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
9. Abdomen
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
10. Kulit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
11. Genitelia
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
12. Ekstremitas atas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
13. Ekstermitas bawah
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

a. Kebersihan dan kerapihan rungan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
b. Penerangan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
c. Sirkulasi udara
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………

5
 d. Keadaan kamar mandi dan WC
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
e. Pembuangan air kotor
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
f. Sumber air minum
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
g. Pembuangan sampah
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
h. Sumber pencemaran
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
i. Penataan halaman
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………
j. Risiko injuri
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………….…………………..………

F. PENGKAJIAN LINGKUNGAN (Buat denah tempat tinggal klien)

6
G. MASALAH KESEHATAN KRONIS
No Keluhan atau gejala yang dirasakan klien dalam Selalu Sering Jarang T.
waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi - (3) (2) (1) Pernah
fungsi (0)
1 FUNGSI PENGLIHATAN
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
2 FUNGSI PENDENGARAN
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdengin
3 FUNGSI PARU (PERNAFASAN)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak /Sputum
4 FUNGSI JANTUNG
9. Jantung berdebar – debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
5 FUNGSI PENCERNAAN
12 Mual / Muntah
13 Nyeri ulu Hati
14 Makan dan Minum banyak
15 Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau
sembelit)
6 FUNGSI PERGERAKAN
16 Nyeri kaki saat berjalan
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang
18 Nyeri persendian / bengkak
7 FUNGSI PERSYARAFAN
19 Lumpuh / Kelemahan pada kaki atau tangan
20 kehilangan Rasa
21 Gemetar / tremor
22 Nyeri /pegal pada daerah kaki
8 FUNGSI SALURAN KEMIH
23 Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pd malam hari
25 Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH
ANALISA HASIL
Skor ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis dan masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor ≥ 51 : Masalah Kesehatan kronis berat

Skor total :
……………………………………………………………………………………..

7
H. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab : …………………………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab : …………………………………………………………………
3 Berapa umur Bapak / Ibu ?
Jawab : …………………………………………………………………
4 Dimana alamat Bapak / Ibu lahir ?
Jawab : …………………………………………………………………
5 Berapa jumlah anggota yang tinggal bersama Bapak / Ibu ?
Jawab : …………………………………………………………………
6 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak / Ibu ?
Jawab : …………………………………………………………………
7 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : …………………………………………………………………
8 Siapa nama Presiden Republik Indonesia yang pertama?
Jawab : …………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Indonesia Sekarang?
Jawab : …………………………………………………………………
10 Coba hitung Mundur dari anggka 20 sampai 1 ?
Jawab : …………………………………………………………………
JUMLAH BENAR

: ………………………………………………………………………

Keterangan :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

8
I. STATUS FUNGSIONAL
Pengkajian status fungsiaonal didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidpan
sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini
didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk
melakukan suatu fungsi, dianggap tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu :
No Aktivitas Mandiri Tergantung
(Nilai 1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan
badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihkan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan
daerah kamaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat
batu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
11 Pelakukan pekerjaan rumah seperti : merpihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak dan membersihkan rungan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunkan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan atauran (takaran obat
dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social,
rekreasi, olah raga, dan meyalurkan hobi.)
Jumlah

Analisa hasil :
Nilai = 13 – 17 : mandiri
Nilai = 0 – 12 : ketergantungan
: ……………………………………………………………….

9
J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN berdasarkan penilian KATZ INDEK
Nilai : ……………………………………………………………
Termasuk / kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi toilet, perpindahan dan
mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindahan dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak
untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu

10
K. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage,1983)
No Apakah Bapak/Ibu dalam Satu Minggu terakhir Nilai
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan /minat dan aktivitas ? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat diungkapkan Tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan tidak berdaya ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat Tidak
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain Tidak
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Seering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? Tidak
24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
28 Memilh menghindari dari perkumpulan social ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa Hasil :
Tergantung = Nilai 1
Normal = Nilai 0 = ……………………………………
Nilai : 6 – 15 = Depresi sedang sampai ringan
Nilai : 16 – 30 = Depresi berat
Nilai : 0 – 5 = Normal

11
L. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
Keterangan
- Beri nilai Nol (0) jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah
- Beri nilai satu (1) jika klien menunjukan kondisi di bawah
- Kursi harus yang keras tanpa lengan
Komponen Langka – langkah Kriteria Nilai Nila
Utama Dalam (1) (0)
Bergerak
Perubahan posisi (Mata Terbuka)
atau gerakan  Bangun dari  Tidak bangun dari tempat duduk
keseimbangan kursi dengan satu gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke
depan kursi telebih dahulu, tidak
stabil saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi  Menjatuhkan diri ke kursi tidak
duduk di tengah kursi
 Menahan  Pemeriksa mendorong sternum
dorongan pd (perlahan lahan sebanyak 3 kali),
sternum klien menggerakan kaki,memegang
objek untuk dukungan,kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya.
(Mata Tertutup)
 Bangun dari kursi  Kriteria sama dengan kriteria untuk
mata terbuka

 Duduk ke kursi  Kriteria sama dengan kriteria untuk

mata terbuka

 Menahan  Kriteria sama dengan kriteria untuk

dorongan pada mata terbuka
sternum

(Mata Terbuka)
 Perputaran leher  Menggerakan kaki, memegang
obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil

 Gerakan  Tidak mampu untuk menggapai

menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max,
sesuatu sementara berdiri pada ujung –
ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk  Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil obyek – obyek kecil
untuk bisa berdiri, memerlukan
usaha – usaha untuk bangun
Gaya berjalan  Minta klien untuk  Raru – ragu, tersandung, memegang
atau gerakan berjalan ke tempat objek untuk dukungan
yang ditentukan

 Ketinggian langkah  Kaki tidak naik dari lantai secara

kaki (saat berjalan) konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(> 50cm)

 Kontinuitas  Setelah langkah – langkah awal,

langkah kaki langkah menjadi tidak konsisten,
12
 (diobservasi dari memulai mengangkat satu kaki
samping klien) sementara satu kaki sebelah
menyentuh tanah.

 Kesimetrisan  Tidak berjalan pada garis lurus

langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobsevasi dari
samping klien)

 Penyimpangan  Tidak berjalan pada garis lurus,

jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobsevasi dari
belakang klien)

 Berbalik  Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan.

Ket : 0 – 5 : Risiko Jatuh Rendah

6 – 10 : Risiko Jatuh sedang Nilai : ………………………………………
11 – 15 : Risiko Jatuh Tinggi

13
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK
1. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

6. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

7. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

8. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

9. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

10. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

14
 N. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH

15
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL TANDA
KEPERAWATAN TANGAN

16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANDA
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL
TANGAN

17
 EVALUASI /CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN SOAP TANDA

TANGAN

18
O. DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK
NO JENIS LINGKUP KEGIATAN TANGGAL NAMA PARAF
KOMPETENSI PRAKTIK KLIEN PEMBIMBING
1 2 3 4 5 6
1 Melaksanakan  Melakukan secara habitual
pengkajian penerapan konsep dan prinsip
keperawatan pada dokumentasi keperawatan

19
 kelompok lansia pada setiap langkah proses
keperawatan lansia
 Memperlihatkan dengan
trampil penerapan prinsip dan
teknik komunikasi dalam
pengkajian keperawatan
lansia
 Menerapkan secara habitual
pengkajian keperawatan pada
kelompok lansia
 Melakukan secara benar dan
habitual pengkajian
keperawatan pada lansia
 Menerapkan secara habitual
teori menua dan budaya pada
pengkajian keperawatan
lansia
2 Merumusakan  Mempraktekan dengan tepat
diagnose penyusunan diagnose
keperawatan keperawatan yang dapat
kelompok lansia terjadi pada lansia
3 Merencanakan  Menyusun urutan diagnose
asuahan keperawatan dengan benar
keperawatan  Mendokumentasikan dengan
berkaitan dengan trampil dalam menentukan

20
 masalah yang terjadi indicator hasil asuhan
pada kelompok  Memperaktekan dengan
lansia trampil dalam memilih
tindakan yang sesuai
4 Melaksanakan  Melakukan dengan habitual
pendidikan pendidikan kesehatan kepada
kesehatan pada lansia
kelompok lansia
5 Melaksanakan  Berkolaborasi dalam tim
kolaborasi dalam untuk melaksanakan
skrinning kesehatan pemeriksaan kesehatan pada
pada kelompok lansia secara habitual
lansia  Melakukan pencatatan
pengalaman praktik gerontik
6 Memberika bantuan  Melaksanakan secara habitual
ADL pada lanisa pemberian bantuan kepada
lansia dalam malakukan ADL
7 Memberikan latihan  Melaksanakan secara habitual
kognitif pada lansia pemberian pelatihan kognitif
kepada lansia
8 Melakukan evaluasi  Menilai efektifitas dan
tindakan efisiensi asuhan
keperawatan  Malaksanakan dengan trampil
penilaian ketercapaian tujuan
 Melakukan dengan benar

21
 perubahan asuhan yang tidak
sesuai dengan kebutuhan
9 Mendokumentasikan  Melaksanakan secara habitual
hasil dan proses pendokumentasian asuhan
asuhan keperawatan keperawatan pada lansia
pada kelompok
lansia

Nilai : ………………………………………
Penguji,

( ……………………………………………….. )

22