Anda di halaman 1dari 4

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Jakarta 2 Maret 2013

Agama : Islam

Alamat : Jl. Lontar 8, No 35B, Jakarta Utara

Tanggal masuk RS : 20 November 2013

IDENTITAS ORANG TUA

BLABLABLA

1. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 21
November 2013, pkl 14.00 WIB

1.1. KELUHAN UTAMA :


Demam sejak 3 hari yang lalu
1.2. KELUHAN TAMBAHAN :
Muncul bintik-bintik merah diseluruh badan, disertai mual dan muntah.
1.3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Pasien datang dibawa oleh kedua orang tuanya dengan keluhan demam sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Menurut pengakuan ibu pasien, demam muncul
mendadak dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Mata merah disangkal.
Keluhan disertai dengan munculnya bintik-bintik merah di seluruh badan pasien sejak
1 hari lalu. Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah, muntah sudah 2 kali hari
ini. Muntahnya berisi makanan, sekali muntah kira-kira sebanyak ¼ gelas. Nafsu
makan menurun sejak 5 hari lalu. Keluhan gusi berdarah dan imisan disangkal. BAB
dan BAK normal.
1.4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
1.5. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah pernah berobat ke bidan dekat rumah sebelumnya. Diberikan obat
Paracetamol dan vitamin tetapi belum ada perubahan.
1.6. RIWAYAT ALERGI OBAT
Pasien tidak pernah alergi obat.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
BB : 14
TB : 103 cm
STATUS GIZI : BB/U = BLABLABLAA

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 100/70
Nadi : 100x/menit, reguler, isi cukup
Suhu Tubuh : 38Oc
RR : 20x/menit, reguler

Kepala : normocephal

Mata : mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : sianosis ( - ), mukosa bibir lembab

Leher : pembesaran KGB ( - )


Thorax :

Bentuk normal, simetris, retraksi sela iga (-)

Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada paru kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak tampak

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidaknteraba, turgor kulit baik

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat +/+

Petekie +/+

+/+

Rumple leed (+)


RESUME

Anak usia bla bla bla datang dibawa kedua orang tuanya dengan keluhan demam sejak 3 hari
yang lalu. Demam muncul mendadak dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan
disertai dengan munculnya bintik-bintik merah seluruh badan pasien sejak 1 hari lalu. Mata
merah disangkal. Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah, muntah sudah 2 kali hari ini.
Muntahnya berisi makanan, sekali muntah kira-kira sebanyak ¼ gelas. Nafsu makan menurun
sejak 5 hari lalu. Keluhan gusi berdarah dan imisan disangkal. BAB dan BAK normal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis, BB 14kg, status gizi baik, TD : 100/70 mmHg, RR : 20x/menit, HR :
100x/menit, suhu : 38OC. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan petekie + di seluruh
ekstremitas dan dilakukan Rumple Leed (+)

DIAGNOSA KERJA : DHF grade II

DIAGNOSA BANDING

Campak

ITP

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

IgG dan IgM Dengue

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 64cc/jam

Inj. Ondansetron 2x1mg i.v

P.O. Paracetamol 120mg 3x1 ½ cth