1.

Lembar pengkajian luka

Lembar pengkajian luka

Nama pasien :

Diagnosa Medis :

Dokter yang merawat :

Nonton. RM :

Tanggal :

Poliklinik/Ruang :

1. a. Sketsa luka. b. lokasi luka

(Panjang, lebar, dalam)

2. Keluhan Utama :

3. Jenis Luka :

A. Ulkus diabetes. G. Luka dekubitus / luka tekan

B. Ulkus tungkai Vena. H. Luka bakar

C. Ulkus tungkai arterial. I. Luka kanker

D. Ulkus tungkai lainnya. J. Luka trauma

E. Luka setelah operasi. K. Sinus / fistula

F. Luka trauma. L. Lain-lain......................

Riwayat pasien terkait dengan luka

( Lingkari hal-hal yang sesuai dengan kondisi pasien yang dikaji)

A. Faktor yang menghambat penyembuhan luka

- diabetes. - benda asing. - vaskularisasi menurun / rendah

- anemia. - merokok. - lain-lain....................

B. Mobilisasi :
 - baik. - terbatas. - immobilisasi. - bedrest / titah baring

C. Status nutrisi :

- baik - rata-rata. - buruk - intravena

- TPN - NGT. - suplemen. - puasa

- lain-lain :.............

D. Obat-obatan :

- antibiotik :. - antiinflamasi :. - antikoagulan :

- TT, tahun : - lain-lain :

5. Hasil aboratorium yang mendukung

6. Lain - lain

2. Lembar / formulir catatan perkembangan luka

Catatan perkembangan luka pasien

Tanggal :.................

Tepi luka :

- epitelisasi lengkap

- proses epitelisasi

- informasi

- calus.

Nyeri : ( 0-10 )/

- hilang timbul

- saat ganti balutan

- terus menerus

Ageng pembersih :

Jenis balutan / dressing / topical therapy :

Foto ( tanggal ) :

- ada

- tidak ada

Frekuensi ganti balutan :

Analisa masalah :

Tanggal tindakan selanjutnya :

Nama perawat dan ttd :