FOLLOW UP

Tanggal SOAP LAB

16/10/2018 S : Pasien diterima dari IGD Mual (+), WBC : 17.62
Muntah tidak lagi, Nyeri Ulu Hati RBC : 4.15
(+),Demam (+) HGB : 11,7
O : TD = 90/40 mmHg N= 120x/i MCV : 78
RR=30x/I MCH : 28,2
T=39,4`C SpO2= 97% MCHC :361
GDS: 89 mg/dl GCS= 15 HCT : 32,4
THT : sekret (-), darah (-), pembesaran PLT : 176
KGB (-)
Pulmo : simetris, vesikuler (+), rhonki (-),
wheezing (-)
Cor : BJ I&II reguler, gallop (-), murmur (–)
Perut: datar, timpani, NTE (+), Nyeri
Pinggang (+), nyeri tekan CVA(+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik,
kekuatan (5)
A : Dispepsia Like Ulcer, Febris e.c Infeksi
Bakteri?
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 2x40 mg
Po Sucralfat Syr. 3x CII
Po Paracetamol Tab 500 mg 3x1
Po Domperidone 3x1 ac
Inf. PCT 1 fls

17/10/2018 S : Demam (+), Mual (+), Muntah (+) Nyeri

Ulu hati (+), Nyeri Pinggang (+)
O : TD = 90/60 mmHg N= 89x/i

12
 RR=24x/I
T=37,5`C SpO2= 98%
A : Dispepsia, febris e.c Infeksi Bakteri
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 2x40 mg
Inj Ceftriaxone 1 x 1 vial
Po Sucralfat Syr. 3x CII
Po Paracetamol Tab 500 mg 3x1
Po Domperidone 3x1 ac
Inf. PCT 1 fls
18/10/2018 S : Demam (+) , Mual (+), muntah (+), badan
lemas,nafsu makan menurun, Nyeri pinggang
(+)
O : Kesadaran : composmentis
TD : 110/50
S : 39,9
HR : 130 x/i
RR : 21 x/i
SPO2 : 99%
Abdomen : Nyeri tekan CVA (+), nyeri
Pinggang (+)
A : Susp. Pyelonefritis Akut + Dispepsia
Syndrome
P : IVFD Kaen B + Ketorolac 1 Amp
20gtt/m
Inj. PCT 1 fls
Inj. OMZ 2x40mg
Po Domperidone 3x1

13
19/10/2018 S : Demam (+),Mual (+)badan lemas
berkurang, nyeri abdomen (+), Nyeri
pinggang (+)
O : Kesadaran : composmentis
TD : 90/60
S : 36,4
HR : 114 x/i
RR : 18x/i
SPO2 : 99%
A : Pyelonefritis AKut
P:
IVFD Kaen B + Ketorolac 1 Amp
Inj. PCT 1 fls
Inj. OMZ 2x40mg
Inj. Ceftriaxone 1x 2 gr
Po Paracetamol 3x1
Po Domperidone 3x1
20/08/2018 S : Demam (-),Mual (-), badan lemas (-), USG : Pyelonefritis
nyeri Epigastrium (-) Akut
O : Kesadaran : composmentis
TD : 100/60
S : 36,8
HR : 72 x/i
RR : 21 x/i
SPO2 : 99%
A :Pyelonefritis Akut
P : IVFD Kaen B 20 gtt/m
Inj. OMZ 2x40mg
Inj. Ceftriaxone 1x 2 gr
21/08/2018 S : Demam (-),Mual (-), badan lemas (-).

14
 O : Kesadaran : composmentis
TD : 120/70
S : 38,8
HR : 108 x/i
RR : 20 x/i
SPO2 : 99%
A : Demam Berdarah Dengue derajat II
P:
IVFD Kaen B 20 gtt/ m
Inj. OMZ 2x40mg
Inj. Ceftriaxone 1x 2 gr
22/10/2018 S : Tidak ada keluhan
O: DBN
A: Pyelonefritis Akut
P: Pasien diperbolehkan pulang

15
16