LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN(MATA) &PENDENGARAN (TELINGA)

KABUPATEN / KOTA :

PUSKESMAS :
BULAN :
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

I Jenis Gangguan Penglihatan&Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak 1 1 2 3 1 3 4 3

b. Kelainan Refraksi 1 1 1

c. Glaukoma

d. lain-lain (sebutkan) *konjungtivitis 1 1 1 1 3

*Trauma okuli 1 1

*Pterigium 2 1 1 1 1

*Dry Eye Syndrom 1

*Foto fobia 1

*Exopthalmus 1 1

*susp. Keratitis 1 1

e. Jumlah Operasi Katarak

f. Follow up Pasca Operasi Katarak

II Jenis Gangguan Pendengaran&Ketulian (H60-h95)

a. OMSK 1

b. Serumen Prop 1 1

c. Presbikusis

d. Tuli akibat bising

e. Tuli Kongenital

f. lain - lain ( sebutkan ) *OMA 4 1

*Tinnitus 1

*Otitis eksterna 1 1 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 1 3 6 2 9 4 1 5 - 9 10
LINGA)

Jumlah Jumlah Total

JUMLAH
Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan KASUS DI
RUJUK
Total L P Total L P Total

0 0 0

7 4 4 8 3 11 10

1 1 1 1 1 2 2

0 0 0

3 1 1 2 1 3 4

1 0 1 1 1

2 2 2 1 3 4 2

0 1 1 1 1

0 1 1 1 1 1

1 0 1 1 1

1 0 1 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 1 1 1 1

1 0 1 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 3 3 4 4

0 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 2

19 7 10 17 16 8 35 20