TRASTORNOS

OBSESIVO-COMPULSIVOS
 Introducción

• Descritos por 1ª vez por Esquirol en 1838 y 40 años más

tarde por Karl Westphal:

“ pensamientos obsesivos: ideas que en el contexto de una

inteligencia intacta, sin ser producto de un estado
emocional o afectivo determinado, y en contra de la
voluntad de la persona, emergen a un primer plano de la
consciencia”.
 Introducción
• El TOC es uno de los trastornos psiquiátricos que más
cambios y reconsideraciones han experimentado en los
últimos años a todos los niveles (etptg , tp ...)

• Las nuevas clasificaciones lo sitúan entre

– Trastornos de ansiedad (DSM-IV)
– Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos (CIE-10)

Debido fundamentalmente:
- la resistencia a la idea obsesiva genera ansiedad
- la ansiedad cede al realizar al acto compulsivo
- a menudo se presenta junto a otro trastorno de ansiedad, fobia
 Introducción

• La dificultad en la ubicación nosológica del TOC estriba

en la complejidad de su expresión :

– unos pacientes están cerca de las neurosis tradicionales,

– otros a la patología psicótica,
– otros al padecimiento de un trastorno afectivo
– otros se relaciona con una enfermedad neurológica.
 Epidemiología

• Se estima su prevalencia entre 2-3% , 1 caso cada 40 individuos. Su

prevalencia resulta la 4ª más importante dentro de todos los trastornos
psiquiátricos, detrás de los trastornos fóbicos, abuso de sustancias y
depresión mayor.

• Distribución por sexo similar, es más frecuente en varones durante la

infancia, sin embargo,en la edad adulta se ven más afectadas las
mujeres.

• Factores culturales, asociado a una educación rígida en la infancia.

• Otros factores , estado civil o clase social, no se han asociado con el

TOC.
 Aspectos clínicos
• Antecedentes familiares, se ha descrito la presencia de trastorno afectivo
depresivo en 25% de familiares de 1º grado, y los trastornos de la personalidad, st
rasgos obsesivos, en 40%.

• Comienzo insidioso, es la forma más frecuente (14-20 a), aunque un 20% inicio
agudo (PANDA--Swedo), tiempo medio hasta que sol ayuda de 7-10 años.

• Desencadenante previo, más frecuente embarazo y parto.

• Síntomas de inicio, son bien conocidos y estables en las dif edades de

presentación:
– Suciedad, gérmenes, toxinas 40% - Números, suerte 8%
– Presunción de peligros 24% - Malestar del cuerpo 8%

– Simetría, orden, exactitud 17% - Prohibido, perverso, agresivo 4 %

– Escrúpulos, religiosidad 13% - Miedo a hacer daño a otros 4%

 Aspectos clínicos

• Plano del pensamiento ---- ideas obsesivas

de contenido frecuentemente obsceno, blasfemo o absurdo, que de

forma reiterada se introducen en la conciencia del sujeto interfiriendo
el flujo normal del pensamiento, en otras ocasiones son
representaciones o imágenes, causando malestar o sufrimiento.
 Aspectos clínicos

• Contenido de las obsesiones:

– Escrupulosidad física (suciedad, contaminación) somática

(enfermedad) o moral (pecado).
– Presagios catastróficos propios y ajenos.
– Duda o imposibilidad para decidirse por una opción.
– Rumiaciones obsesivas sobre un tema concreto
– Ideas de contraste
– Repetir mentalmente un contenido concreto de significado ilógico
o banal
 Aspectos clínicos
• Plano de la acción ---- compulsiones
– Diferenciar IMPULSIONES, están desprovistas de la resistencia
y la lucha interna propia de las compulsiones
• Contenido de las compulsiones:
– Rituales de limpieza
– Rituales de contar automáticamente
– Rituales de verificación
– Colocar, ordenar, coleccionar objetos
• La duda morbosa, la repetición incesante, la manía de precisión y la
minuciosidad patológica justifican el ceremonial de lentificación que
lleva al sujeto horas en la ejecución de las tareas más sencillas y en los
actos más rutinarios.
 Aspectos clínicos

• Rasgos obsesivos del carácter, existe discrepancia acerca de la

continuidad o no del TPOC y TOC.
En ellos es excesiva la preocupación por el orden, el perfeccionismo y
el control mental e interpersonal, que se hace a expensas de la
flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.
Su perseverancia no es efectiva, su atención a los detalles es tan
excesiva o conlleva tal empleo de tiempo que se olvida el objetivo de
la actividad.
 Etiopatogenia

• Modelo Psicológico

– teoría del aprendizaje: en un primer estadio los pensamientos

previamente neutrales se vuelven estímulos condicionados que
provocan ansiedad. Al descubrir que una acción reduce la ansiedad
asociada al pensamiento obsesivo, se desarrolla la evitación en
forma de compulsiones.
La conducta ritual mantiene la respuesta de miedo, ya que la
persona evita el estímulo que la provoca y por tanto impide su
extinción.
 Etiopatogenia
• Modelo biológico
El hecho de que no responden a placebo, sugeriría dicho
componente etiológico.

– Bases estructurales:
Ganglios basales: en la actualidad relacionados con los automatismos
psiquicos y motores del TOC. Mediante RMN se ha constatado disminución
tamaño de los núcleos caudados respecto a controles sanos.
Cortex frontal: estudios con PET han demostrado un aumento de la actividad
metabólica de la corteza orbito-frontal (encargada de suprimir respuestas
inapropiadas).
Sistema límbico: fund el cíngulo, su estimulación en estudios con animales
provoca la aparición de síntomas similares.
 Etiopatogenia

• Modelo biológico

– Bases neuroquímicas
Teoría serotoninérgica: es la predominante hoy en día, postula una
regulación anormal de la serotonina , se apoya en el hallazgo clínico de
que los síntomas disminuyen con los IRS.

– Bases genético hereditarias

Los estudios en gemelos sugieren gran concordancia tanto mono-
dicigóticos. Sin embargo no explica completamente el desarrollo o
expresión del TOC.

– Estudios recientes sugieren que las infecciones por estreptococos

pueden provocar la aparición del TOC o agravarlos.
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

• Así denominados porque incluyen determinados aspectos

comunes con el TOC:

– Un perfil de síntomas
– Determinadas características asociadas (demogrf , Hª fam, curso
clínico, comorbilidad )
– Aspectos neurobiológicos (farmacología, fact inmunes)
– Respuestas a terapias selectivas y farmacológicas
– Etiología (genética, fact ambientales).
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

• Se clasifican en 3 grupos dependiendo de la sintomatología

preponderante:

– Preocupación marcada por la apariencia corporal o

determinadas sensaciones:
• Trastorno dismórfico, despersonalización, hipocondriasis, anorexia
nerviosa y bulimia.
– Alteración fundamental va a tener características impulsivas:
• Juego patológico, la compra impulsiva, compulsiones sexuales, la
cleptomanía, la piromanía, la tricotilomanía y las autolesiones.
– Trastornos neurológicos con características compulsivas:
• El autismo, el trastorno de Asperger, el sd de la Tourette, la corea de
Syndenham, la corea de Hungtington, la tortícolis y ciertos tipos de
epilepsia.
 Diagnóstico

• Lo habitual es que se consulte tras varios años de padecimiento

cuando la clínica ya es intensa, en la adolescencia, suele ser la familia,
cuando está caracterizado fundamentalmente por actos compulsivos.

• Los criterios operativos del DSM-IV permiten el diagnóstico

 Diagnóstico

• Los síntomas obsesivo-compulsivos se pueden recoger mediante

autorregistros y observación diaria de las características principales
(tipos, frecuencia, gravedad) mediante el cuestionario YBOCS (Yale-
Brown Obsesive Compulsive Scale)
 Manejo clínico
• Se trata de pacientes que presentan síntomas muy incapacitantes
asociados a elevados niveles de angustia y sentimientos de
autodepreciación o vergüenza, que pueden ser ocultados o negados al
ser considerados por el propio paciente inadecuados.

• Es fundamental proporcionarles altos niveles de seguridad, comprensión

de sus problemas y establecer alianzas terapéuticas en función de
objetivos concretos con la posibilidad de realizar cambios según los
resultados obtenidos y evolución de la enfermedad.

• Hay consenso en utilizar las terapias de modificación de conducta y los

fármacos serotoninérgicos como los más eficaces.
 Manejo clínico
• Terapia conductual

Consiste en pedir al paciente que se exponga a las cosas que teme

(exposición), y por otra parte que permanezca en contacto con esos
objetos o situaciones y se abstenga de ejecutar,o al menos retrase, sus
rituales (prevención y respuesta).

Los pacientes aprenden que la evitación y los rituales consumen más

tiempo y son menos efectivos para reducir el sufrimiento que estas
técnicas.

Esta exposición es gradual (menos a más dificultad) y se monitorizan

los resultados de las sesiones.

Esta técnica resulta más eficaz para extinguir los rituales que las
obsesiones.
 Manejo clínico

• Terapia conductual

Sobre todo la asociación de exposición in vivo y prevención de

respuesta.

Estudios controlados han constatado mejorías de 60-70% en pacientes

ritualistas, sin embargo, los pacientes rumiadores, con obsesiones puras
sin rituales, responden mucho más pobremente a estas técnicas.

Los fracasos terapéuticos se centran en pacientes que no cumplen las

instrucciones, depresivos o ansiosos graves, consumidores de alcohol o
drogas, o enfermos con problemas de relación interpersonal, escasa
motivación, trastornos esquizotípicos de la personalidad o bajo nivel
intelectual.
 Manejo clínico

• Terapia cognitiva

Ayuda a tomar conciencia de las creencias erróneas en las que en las

que están basadas las obsesiones, y se utiliza asociada a la anterior en
síntomas de comprobación, ideas sobrevaloradas, el sentido
hiperdesarrollado de responsabilidad y la fusión de pensamientos y
acciones.
 Manejo clínico

• Terapia farmacológica

– Se han descrito respuestas favorables a los antidepresivos que

regulan los niveles de serotonina, entre los IRS clorimipramina y los
ISRS fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram y sertralina.
En general a dosis más elevadas que las utilizadas como
antidepresivos, debiendo llegar en muchos casos a las dosis
máximas.

– Ansiolíticos, en general actúan más sobre la reducción de la tensión

emocional, impulsividad y las fobias, que sobre las obsesiones. La
necesidad de emplear altas dosis durante largo tiempo conlleva alto
riesgo de dependencia.
 Manejo clínico

• Terapia farmacológica

– Antipsicóticos, su uso queda reducido a aquellos casos resistentes

a los antidepresivos, pacientes con predominio de ideación
sobrevalorada , y para el tratamiento de síntomas obsesivoides en
enfermos psicóticos o neurológicos.

– Litio, ocasionalmente su asociación con IRS se ha mostrado

efectivo.

– La refractariedad y gravedad de muchos casos de TOC, ha

estimulado a probar todo tipo de tratamientos.
 Manejo clínico

• Terapia electroconvulsiva
En general no es efectiva en el TOC, puede resultar útil en síndromes
obsesivos asociados a depresiones graves.

• Psicocirugía
Indicado en los casos que no responde a tp de conducta y
farmacológico. Los procedimientos actuales, la capsulotomía,
cingulotomía son las más realizadas con resultados positivos en un
50% de casos, con escasas complicaciones y secuelas.