Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Pemasangan alat
Intra vena line : tgl........s/d........
Kateter urine : tgl........s/d........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan Laboratorium: Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Laboratorium :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
Hordeulum :
Infeksi Saluran Kemih :
Skabies :
Urtikaria :
GEA :
Dekubitus :
Plebitis :
TB paru :
Perawatan Gigi :
Infeksi lain : HIV, HBV,HCV
Jamur kulit :
Lain-lain :
1
Formulir B
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Pemakaian alat
IVL Inj. UC Lain2
Tgl No. Nama Pem.Lab. Antibiotika Ket.
2
Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
3
PERHITUNGAN INSIDEN RATE
_________________________________________________________________
Jumlah VAP
------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator
Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral
4
URINARY TRACTUS INFECTION
Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian kateter urine
Plebitis
Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer
Dekubitus
Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring
5
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS
Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan
Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang
bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)
Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator