Instituto Tecnológico Del Istmo Código: FR-ITISTMO-7.5.

1-06-01
“Por una tecnología propia como principio de libertad”
Versión:
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Revisión: 1

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES:

Nombre completo (1)

________________________________________________________________________

Sexo (2) H M Teléfono: (3)

____________________________________________________________

ESCOLARIDAD:

No. de Control: (4) ________________ Carrera: (5) ___________________ Semestre: (6)________________

Periodo Escolar: (7) Enero – Julio Agosto – Diciembre Año

DATOS DEL PROGRAMA:

Dependencia Oficial: (8)

______________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: (9) _________________________________________________________________

Puesto: (10)
________________________________________________________________________________

Nombre del Programa: (11) ___________________________________________________________________

Actividades: (12)
_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

TIPO DE PROGRAMA (13)

( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Medio Ambiente

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades Cívicas y Culturales ( ) Apoyo al Servició de

la Educación

( ) Desarrollo Sustentable ( ) Apoyo a la Salud ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

OBSERVACIONES: (14)
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 Instituto Tecnológico Del Istmo Código: FR-ITISTMO-7.5.1-06-01
“Por una tecnología propia como principio de libertad”
Versión:
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Revisión: 1

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO DESCRIPCIÓN
1 Escribir el nombre completo del alumno interesado en realizar el Servicio Social.
2 Marcar con una X el sexo: H: Hombre ó M: Mujer.
3 Anotar el número de teléfono particular.
4 Anotar el número de control.
5 Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
6 Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
7 Marcar con una X el periodo en el cual está inscrito, y anotar el año.
8 Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
9 Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.
10 Anotar el nombre del puesto.
11 Anotar el nombre del programa.
12 Anotar las actividades que se realizarán.
13 Marcar con una X el tipo de programa que desarrollará
14 En caso de que haya observaciones anotarlas.