MERUJUK PASIEN DI UGD

No. Dokumen No.Revisi Halaman

UPTD. RS PRATAMA 043/IGD-UGD/IX/2018 0 1/3
GEMA SANTI NUSA
PENIDA

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan :

01 September 2018 Direktur UPTD. RS Pratama Gema
Santi Nusa Penida

dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked

NIP. 197904012006041012
PENGERTIAN Merupakan Prosedur Rujukan pasien yang masuk ke UGD
dikarenakan bed UGD atau kamar perawatan di Rumah Sakit
Pratama Gema Santi Nusa penida penuh, pasien mempunyai
tanggungan asuransi di Rumah Sakit yang lain, pasien
memerlukan fasilitas khusus yang tidak bisa dilakukan di
Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida (fasilitas di
Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida sedang
mengalami kerusakan) maupun atas permintaan pasien atau
karena kasus pidana, sehingga pasien perlu dirujuk ke
Rumah Sakit Lain yang lebih mampu.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
1. Untuk memudahkan proses pemindahan pasien dari
Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida ke
Rumah Sakit lain.
2. Pasien mendapatkan tempat perawatan yang sesuai
dengan kondisinya
KEBIJAKAN 1. Surat keputusan direktur UPTD Rumah Sakit Pratama
Gema Santi Nusa Penida Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Pembentukan Instalasi pada Unit Pelaksana Teknis Daerah
Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
2. Surat keputusan direktur UPTD Rumah Sakit Pratama
Gema Santi Nusa Penida Nomor 15 Tahun 2018 tentang
Jenis Pelayanan pada Kegawat Daruratan
3. Surat Keputusan Direktur UPTD. Rumah Sakit Pratama
GemaSanti Nusa Penida No: 18tahun 2018 tentang
kebijakan pelayanan klinis pada Kegawat Daruratan

1/2
 RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

UPTD. RS PRATAMA 043/IGD-UGD/IX/2018 0 2/3
GEMA SANTI NUSA
PENIDA
PROSEDUR
1. Perawat/ Dokter jaga harus memberitahukan kepada pasien,
keluarga/ penanggung jawab bahwa pasien tersebut harus
dirujuk ke RS lain.
2. Dokter yang merawat ataupun dokter UGD menjelaskan
tentang alasan pasien dirujuk.
3. Dokter atau perawat segera memberikan alternatif RS rujukan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan mampu menangani
pasien tersebut atau RS yang sesuai dengan pilihan pasien.
4. Setelah memutuskan RS yang dituju maka perawat segera
menghubungi RS rujukan tersebut dan menjelaskan rencana
rujukan.
5. Selanjutnya perawat menyiapkan Form Referal dan meminta
dokter yang merawat atau dokter jaga UGD untuk mengisi dan
menandatangani surat tersebut serta melampirkan Form
Jawaban Referal / Konsul. Data pasien kemudian dicatat
didalam buku laporan jaga UGD dan di AKPPGD dan di Buku
Rujukan Pasien
6. Perawat juga menyiapkan dokumen penting (hasil laboratorium,
Rontgen, USG, EKG, dll) yang melengkapi Form Referal
7. Perawat berkoordinasi dengan sopir ambulan untuk
menyiapkan kendaraan untuk merujuk pasien.
8. Sebelum berangkat keluarga pasien dianjurkan untuk
menyelesaikan administrasi di kasir.
9. Setelah menyelesaikan administrasi pasien diantarkan dengan
ambulan beserta perawat

2/2
 RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

UPTD. RS PRATAMA 043/IGD-UGD/IX/2018 0 3/3
GEMA SANTI NUSA
PENIDA

 Pada kasus tertentu apabila pasien tidak mau diantar

ambulan dan ingin menggunakan kendaraan sendiri,
Pasien dipersilahkan diantar dengan kendaraan sendiri
tapi tetap didampingi oleh perawat, dan saat dalam
perjalanan tetap diiringi dengan ambulan.
 Apabila pasien tidak membawa kendaraan dan ingin
berangkat sendiri, maka Dokter dan perawat jaga wajib
menginformasikan ke RS yang dituju tentang keadaan
tersebut. Surat yang dipakai adalah surat konsul saja
dan diisi keterangan tentang keadaan tersebut.
 Selanjutnya perawat atau dokter pengantar meminta
agar dokter penerima pasien pengisi Form Jawaban
Referal / Konsul dan kemudian pulang setelah
sebelumnya berpamitan kepada pasien.
10. Setelah pasien selesai dirujuk, perawat atau dokter jaga segera
menginformasikan kepada dokter yang merawat bahwa pasien
sudah dirujuk dan nama rumah sakit dimana pasien dirujuk.
Perawat mendokumentasikan Form Jawaban Referal/Konsul

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
3. Poliklinik

3/2