Anda di halaman 1dari 3

Format Log Book

PENCATATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3


(LOG BOOK)
UPTD PUSKESMAS R.I TENAYAN RAYA

Masuknya Limbah B3 ke TPS Keluarnya Limbah B3 dari TPS


Tanggal Tanggal
No Jenis Limbah Sifat Sumber Jumlah Jumlah Limbah Tujuan
Masuk Keluar
B3 Masuk Limbah B3 Limbah B3 (kg) Maksimal Penyimpanan s/d Limbah B3 (kg) Penyerahan
tanggal*
1
2
3
4
5
6
7
Total Bulan ……….. s/d …………………
Total di TPS Total Kirim

*Maksimal Penyimpanan sesuai dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan dan mengacu kepada
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014

Pekanbaru, …………………………. 20
Dibuat oleh

TUGIMAN, AMKL
PJ. KESLING
B3 dari TPS Sisa

Bukti Nomor Sisa LB3 yang


Dokumen ada di TPS (kg)

Pekanbaru, …………………………. 2017


Dibuat oleh

TUGIMAN, AMKL
PJ. KESLING
Format Neraca LB3

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Waktu :

I Jenis Awal Limbah Jumlah Satuan


1 Ton
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

Jumlah JENIS LIMBAH YANG PERIJINAN LIMBAH B3 DARI KLH


II PERLAKUAN
(ton) DIKELOLA ADA TIDAK ADA KADALUARSA
1. Disimpan

2. Diserahkan ke pihak ke-3

3. Perlakuan Lainnya
TOTAL
III RESIDU* 0
IV JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** 0
V TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA 0

VI KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE 100%


SKALA WAKTU PENAATAN
Keterangan :
*RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insinerator, bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari
penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll

**JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan

Pekanbaru, ……………….. 2017


Dilaporkan oleh

Nama
Jabatan

Anda mungkin juga menyukai