Anda di halaman 1dari 38

PROSEDUR YANG SIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
NO PROSEDUR
I II III IV V
1.1.2.EP2
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
1
DAN HARAPAN PENGGUNA

1.2.5.EP10
TERTIB ADMINISTRASI (misal
SOP tertib administrasi surat
menyurat, tertib administrasi
2
keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib administrasi
logistic)

1.3.2.
3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA

2.3.10
PROSEDUR KOMUNIKASI DAN
4
KOORDINASI LINTAS SEKTOR

PROSEDUR – PROSEDUR 2.3.11.EP3


5 PENGYELENGGARAAN TIAP
KEGIATAN UKM
PROSEDUR PENGENDALIAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4
6
DOKUMEN DAN REKAMAN
2.3.12.EP2
PROSEDUR KOMUNIKASI
INTERNAL (misalnya prosedur
penyelenggaraan minilokakarya
bulanan, prosedur rapat untuk tiap-
7 tiap unit kerja, prosedur penyampaian
pengumuman pada karyawan,
prosedur ini dibuat sesuai dengan
cara-cara komunikasi internal yang
ditetapkan dalam kebijakan)

PROSEDUR PENGELOLAAN 2.3.17.EP2,


8 DATA, INFORMASI, DAN EP3,EP4
PELAPORAN
PROSEDUR TINDAKAN 3.1.6.EP3
9 KOREKTIF DAN PROSEDUR ,EP4
TINDAKAN PREVENTIF
5.1.6.EP2
PROSEDUR PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (missal: prosedur
SMD, prosedur MMD, prosedur
10
pembentukan UKBM, prosedur
pemberian konsultasi pembangunan
yang berwawasan kesehatan)

PROSEDUR MONITORING 5.2.3.EP1


KEGIATAN PUSKESMAS (sesuai
11 dengan mekanisme monitoring yang
ditetapkan di puskesmas: prosedur
supervise oleh kepala
puskesmas/penanggung jawab,
12 PROSEDUR PERUBAHAN
prosedur monitoring kinerja melalui 5.2.3.EP5
RENCANA KEGIATAN
lokmin bulanan, prosedur telaah
13 laporan
PROSEDURkegiatan oleh pimpinan)
KOMUNIKASI DAN 5.4.2.EP1
KOORDINASI PROGRAM (sesuai
dengan mekanisme koordinasi dan
komunikasi yang ditetapkan,
misalnya prosedur lokmin sebagai
forum komunikasi dan koordinasi,
prosedur konsultasi pelaksana-
penanggung jawab, prosedur
konsultasi antar program)

PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2


14
5.6.3.EP1
PROSEDUR PENDOKUMENTASI
KEGIATAN PERBAIKAN
15 KINERJA

PROSEDUR PENDAFTARAN
16

PROSEDUR-PROSEDUR
17 PELAYANAN KLINIS
PROSEDUR KAJIAN AWAL
18

PROSEDUR RENCANA ASUHAN


19

PROSEDUR INFORMED
20 CONSENT
PROSEDUR RUJUKAN
21
PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
22

PROSEDUR PENANGANAN
23 PASIEN GAWAT DARURAT DAN
RISTI
PROSEDUR PPI
24

PROSEDRU PENGGUNAAN DAN


25 PEMBERIAN DARAH/PRODUK
DARAH
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
PENANGANAN/TINDAK LANJUT
26 KEBUTUHAN DAN KELUHAN

PROSEDUR MENGHINDARI
27 PENGULANGAN YANG TIDAK
PERLU
PROSEDUR KESINAMBUNGAN
28 PELAYANAN

PROSEDUR ANESTESI DAN


29 SEDASI
PROSEDUR PEMBEDAHAN
30

PROSEDUR
31 PEMULANGAN/TINDAK LANJUT

PROSEDUR ALTERNATIF
PENANGANAN PASIEN YANG
MEMERLUKAN TINDAK LANJUT
32 RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN

PROSEDUR RUJUKAN
33

PROSEDUR PELAYANAN LAB


34

PROSEDUR KESEHATAN DAN


KESELAMATAN KERJA di
laboratorium (misalnya: prosedur
35 penggunaan APD, prosedur
pemeriksaan kesehatan bagi petugas)
PROSEDUR PENGELOLAAN
36 REAGEN
PROSEDUR PELAPORAN HASIL
37 KRITIS
PROSEDUR KENDALI MUTU
38 LABORATORIUM
PROSEDUR PENANGANAN
39 LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB

PROSEDUR PELAYANAN OBAT


40

PROSEDUR PEMESANAN,
41
PENYEDIAAN OBAT

PROSEDUR PENANGANAN OBAT


42
KADALUWARSA
PROSEDUR PELAPORAN EFEK
43
SAMPING OBAT
PROSEDUR PELAPORAN
44 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
TERMASUK KNC
PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT
45
EMERGENSI
PROSEDUR PELAYANAN
46
RADIODIAGNOSTIK
PROSEDUR PENANGANAN
47 BAHAN INFEKSIUS DAN
BERBAHAYA
PROSEDUR KENDALIMUTU
48 PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK

PROSEDUR PELAYANAN REKAM


49
MEDIS

PROSEDUR PEMELIHARAAN
50
LINGKUNGAN
PROSEDUR PEMELIHARAAN
51
ALAT
52 PROSEDUR KREDENSIAL
PROSEDUR PENANGANAN DAN
53 PELAPORAN KTD, KPC,KNC
DAN DISIKO
PROSEDUR PENYSUNAN SPO
54
KLINIS
PROSEDUR DISTRIBUSI
INFORMASI DAN KOMUNKASI
55 HASIL PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
BUKTI

BAB
VI VII VIII IX
6.1.5.EP1
, EP2

7.1.1.EP1

7.1.2.EP1

7.2.1.EP1

7.4.1.EP1

7.4.4.EP3

7.5.1.EP1
,EP3
7.6.1.EP1 9.2.2.EP1

7.6.2.EP2
,EP3

7.6.2.EP5

7.6.3.EP1

7.6.5.EP1
,EP3

7.6.6.EP1

7.6.6.EP2

7.7.1.EP3

7.7.2.EP5

7.10.1.EP
1

7.10.1.EP
5

7.10.3
EP3
8.1.2.EP1
,EP2,EP5,
EP6
8.1.2.EP7
8.1.2.EP1
0
8.1.4.EP1
,EP2
8.1.7.EP1
,EP2
8.1.8.EP4

8.2.1.EP2
8.2.2.EP5
,EP8
8.2.1.EP4
8.2.2.

8.2.3.EP7

8.2.4.EP1
,EP3
8.2.5.EP1

8.2.6

8.3.2.EP3

8.3.2.EP4

8.3.8

8.4.2.EP1

8.5.1

8.6.1

8.7
9.1.1.EP6

9.2.2.EP4
9.4.4.EP1
ARSIP ATAU REKAMAN YANG SIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
NO REKAMAN/ARSIP
I II III IV
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk
1 jadual, dsb (brosur, leaflet, papan 1.1.1.EP1
pengumuman,dsb)

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna


2 1.1.1.EP4
(hasil survey, smd, mmd, dsb)

3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3.

4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3

5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 1.1.3.EP3

1.1.5.EP1.EP3,
Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya
6 1.2.2.EP2
puskesmas dan hasilnya
1.2.5.EP5

7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1, EP2

1.2.3.EP3
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
1.2.4.EP3

9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP5

Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial


10 1.2.5.EP3,EP4
dan tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan 1.2.6.EP2,EP3,
13
balik EP4

Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.6.EP4 4.3.1.EP1


14 puskesmas/program/upaya puskemas yang 1.3.1.EP2,EP3 3.1.4.EP1 ,EP2,EP3,
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2 EP4,EP5

Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa 4.3.1.EP1


15 perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas program 1.3.2.EP4,EP5 ,EP2,EP3,
dan lintas sector (dlm bentuk saran inovatif) EP4,EP5

Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan


16
dari masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan
Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat,
17
lsm dsb untuk perbaikan kinerja Upaya Puskesmas

Bukti adanya peran serta masyarakat dalam


18
perbaikan kinerja Upaya Puskesmas

Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan


19
upaya perbaikan

Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada


20
lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut
21 1.3.2.EP4, EP5
kaji banding

Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3


22
lanjutnya ,EP4,EP5

2.1.5.EP1

2.6.1.EP2
23 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya
2.6.1.EP1
0

2.1.5.EP2
24 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.EP3
,EP4,EP5,

2.6.1.EP6
25 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan
,EP7
Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda
26 2.6.1.EP8
dua
2.1.5.EP4
27 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi ,EP5,EP6,
EP7

28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7

29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4

2.2.2.EP1
30 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3

31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5


32 Sosialisasi uraian tugas

Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak


33 2.3.2.EP3
lanjut

Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan


34
pelaksanaan uraian tugas, analisis dan tindak lanjut

35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1

36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3

37 Hasil analisis kompetensi pegawai

38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2

Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi


39 2.3.4.EP5
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan
40
baru, evaluasi dan tindak lanjutnya
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti
41 2.3.4.EP6
pelatihan

42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2

43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3

Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP


44
lanjutnya 4,EP5
2.3.10.EP
45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 4.1.1.EP6
1

46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program

Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas


47
program (mini lokakarya, dsb)
Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program
48
dan lintas sector, dan tindak lanjutnya
2.3.10.EP
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor
4

2.3.13.EP
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan
50 1,EP2,EP
dampak terhadap lingkungan
3

51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko


2.3.16.EP
52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut
5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi 2.3.17.EP
53
dan tindak lanjutnya 5

Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak 2.5.2.EP1


54
lanjutnya ,EP2,EP3

Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja, dan


55 3.1.1.EP5
keselamatan

3.1.2.EP2

Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja


56 3.1.6.EP1
(koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif)
,EP2,EP3,
EP4,EP5

Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan


57 3.1.3.EP3
kinerja
Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan tindak 3.1.2.EP3
58
lanjutnya ,EP4
3.1.4.EP2
Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan
59 ,EP3,EP4,
tindak lanjut
EP%
Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan
60 3.1.7
tindak lanjut
4.1.1.EP1
61 Komunikasi dengan kelompok sasaran
,EP2

62 Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran 4.1.1.EP2

Perbaikan program/upaya puskesmas berdasar hasil 4.1.2.EP4


63
analisis kebutuhan ,EP5

64 Bukti pembinaan oleh atasan

Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) dengan


tokoh masyarakat, lintas sector, dan kelompok
4.1.3.EP3
65 sasaran (baik untuk membahas peluang perbaikan ,
,EP5
maupun hasil-hasil pelaksanaan perbaikan),evaluasi
dan tindak lanjutnya

4.2.1.EP3
66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan program ,EP5
4.2.2.EP5

Evaluasi thd pemberian informasi/sosialisasi ttg


67 4.2.2.EP4
program
68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 4.2.1.EP3

4.1.3.EP1

Bukti monitoring dan valuasi dan tindak lanjut 4.2.1.EP5


pelaksanaan kegiatan program (termasuk analisis
69
thd masalah, hambatan pelaksanaan 4.2.2.EP4
program/upaya, perubahan regulasi, dsb) ,EP5
4.2.3.EP1
,EP2,EP3

Evaluasi thd prosedur dan kegiatan monitoring dan


70
tindak lanjutnya
Evaluasi thd akses masyarakat thd program dan 4.2.3.EP4
71
tindak lanjutnya ,EP5
Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm
72 4.2.3.EP2
penyelenggaraan program/upaya

73 Hasil identifikasi peran lintas sektor

74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman

Bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen dan


75
bukti komitmen

Bukti peran serta lintas sector, lintas program


76
dalam perbaikan kinerja dan pelaksanaan program

Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien,


77
analisis dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban
78
pasien kepada pasien
Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada
79
pasien dan tindak lanjutnya
80 Bukti kerjasama rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor
81
oleh staf yang kompeten
82 Bukti umpan balik rujukan
83 Bukti pelatihan kegawat daruratan
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
84
prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut

85 Bukti pelaksanaan informed consent


Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed
86
consent
Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya,
87
kebiasaan, dan kendala fisik
Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi
88
kendala fisik, budaya, Bahasa dsb
Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis,
89
analisis, dan tindak lanjut
Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak
90
lanjutnya

Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen


91
dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan


92
lab
Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang
93
menyimpang
94 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti program pelaksanaan manajemen risiko lab,
95
analisis dan tindak lanjut
96 Bukti pelaporan insidens laboratorium
97 Bukti pelaksanaan program orientasi
Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan
98
berbahaya, alat baru
Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas
99
Kesehatan

Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat,


100
KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut

Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada


101
pasien
Bukti pemberian pelabelan pada obat yang
102
diberikan pada pasien
Bukti pelaporan efek samping obat, KTD,
103
kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
104 Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi
Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko
105
radiasi
Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan
106 praktik keselamatan petugas radiologi, prosedur
baru, bahan berbahaya
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil
107
radiologi
108 Daftar inventaris pealatan radiologi
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan
109
radiologi
Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut
110
peralatan radiologi
111 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi
112 Pelabelan perbekalan radiologi
Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan
113
radiologi

114 Bukti pelaksanaan program mutu radiologi

115 Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi


116 Kelengkapan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi
117
rekam medis
Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system
118
utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb
119 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran

Bukti jadual dan pelaksanaan program


120
pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis

Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian alat


121
rusak
Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya
122
dan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
123 lingkungan puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
Bukti monitoring pelaksanaan program
124
pemeliharaan lingkungan
Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi
125
kompetensai tenaga klinis
Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan
126
tindak lanjut
127 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis
Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga
128 kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis,
129
analisis, dan pelaporan

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


130
kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya

131 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC

Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan


132
KNC

Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis,


133
dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA)

Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan


134
tindak lanjut
Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan
135
pasien, evaluasi dan tindak lanjut
Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan
136
pasien

Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu


137
klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program


138
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan


139
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program
peningkatan mutu (mulai dari penetapan area
140
prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi)

141 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program


142
mutu dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan
143
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses
144 dan hasil program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan
145 mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
RATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
V VI VII VIII IX

7.1.4.EP3

5.1.6.EP3

5.2.2.EP1
,EP2.EP3,
EP4

6.1.2.EP5

6.1.3.EP1
,EP2,EP3,
EP4

6.1.4.EP1
6.1.4.EP3

6.1.4.EP4

6.1.2.EP1

6.1.3.EP1
,EP2

6.1.5.EP6
5.3.1.EP5

5.3.3.EP1
,EP2,EP3,
EP4
5.3.2.EP1
,EP2,EP3,
EP4

7.1.3.EP4

5.1.1.EP2
,EP3

5.1.1.EP4

5.1.1.EP4

5.1.2.EP3
,EP4

5.4.1.EP1

5.4.2.EP2

5.4.2.
EP4

5.1.5.EP1
,EP2,EP3, 8.5.1.EP1
EP4,EP6

5.1.5.EP5
5.1.3.EP2

5.1.4.EP1
,EP3

5.1.4.EP7

5.2.2.EP5

5.1.3.EP3
5.2.3.EP1
,EP3,EP6
5.5.2.EP1
,EP2,EP3,
EP4,
5.5.3.EP1
, EP2,EP3

5.6.2.EP1
,EP2,EP3,
EP4,EP5
5.6.3.EP1
,EP2,EP3

5.5.2.
EP5

5.4.1.EP1

5.5.1.EP4

6.1.1.EP1

6.1.2.EP3

6.1.1.EP6

7.1.1.EP5,EP6

7.1.3.EP1,EP3

7.10.2.EP3

7.1.4.EP4

7.5.4.EP1,EP2

7.10.1.EP4
7.2.3.EP2,EP4
7.4.1.EP4,EP5

7.4.4.EP3,EP4

7.4.4.EP5

7.1.5.EP1

7.1.5.EP2

7.6.4

7.6.5.EP1,
EP3,EP4

8.1.5.EP4

8.1.7 EP2,EP3

8.1.7.EP4

8.1.7.EP7

8.1.8.EP1,EP5

8.1.8.EP3
8.1.8.EP6

8.1.8.EP7

8.2.2.EP6

8.2.2.EP4

8.2.3.EP1

8.2.3.EP4

8.2.4.EP1, EP2,
EP3, EP4
8.2.6.EP3

8.3.2.EP1

8.3.2.EP6,EP7
8.3.4.EP2

8.3.5.EP2,

8.3.5.EP3

8.3.5.EP4.EP5

8.3.5.EP3
8.3.6.EP5

8.3.7.EP3

8.3.8.EP1,EP2,EP
3,EP4,EP5
8.3.7.EP6
8.4.4.EP1

8.4.4.EP2

8.5.1.EP2

8.5.1.EP3
8.5.1.EP4,EP5
8.6.2.EP1,EP2,EP
3

8.6.2.EP4

8.5.2.EP1,EP2,EP
3

8.5.3.EP3,

8.5.3.EP4

8.7.1.EP1,EP2,EP
3
8.7.2.EP1,EP2,EP
3
8.7.3.EP4

8.7.4.EP2,EP3
9.1.1.EP3

9.3.3.EP1
,EP2,EP3
9.4.2.EP1
,EP2

9.1.1.EP4

9.1.1.EP5

9.1.1.EP7

9.1.1.EP8
,EP9,EP1
0
9.1.2.EP1
,EP3

9.1.2.EP2

9.4.2.EP5

9.1.3.EP2

9.4.2.EP6

9.1.3.EP3

9.4.2.EP8

9.2.1.EP2

9.2.1.EP4
,EP5,EP6,
EP7

9.2.2.EP1

9.4.3.

9.4.4.EP2

9.4.4.EP3

9.4.4.EP4
KERANGKA ACUAN KINERJA YANG SIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
NO KERANGKA ACUAN KINERJA
I II III IV
Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1.1.1 EP4
1 4.1.1.EP2
upaya/pelayanan puskesmas 1.1.2 EP1,EP2,EP4
Kerangka acuan umpan balik
2 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1
masyarakat

Kerangka acuan penilaian kinerja


3 1.3.2.EP3
Puskesmas

Kerangka acuan penilaian kinerja


4 penanggugn jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas

5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2

Kerangka acuan penilaian


6 2.3.9.EP1
akuntabilitas/kinerja pimpinan
2.3.12.EP
7 Kerangka acuan tiap program/UKM
1

8 Kerangka acuan kajibanding 3.1.7.EP1

9 Pemberdayaan masyarakat

Peran lintas program dan lintas sector


10
dalam program/upaya puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan
11
gawat darurat (triase)
Kerangka acuan program keselamatan
12
laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan
13
pasien
ATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
V VI VII VIII IX

5.5.2.EP1

5.3.2.EP1
,EP2,EP3,
EP4

5.1.2.EP2

5.2.1.EP4

5.1.6.EP2

5.4.1.EP4

7.2.3.EP2

8.1.8.EP1

9.1.1.EP1
KEBIJAKAN ATAU SK YANG SIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
NO KEBIJAKAN ATAU SK
I II III IV
Jenis pelayanan yang disediakan berdasar 1.1.1. EP.1.
1
prioritas 1.2.1. EP.1.
4.3.1.EP1
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1
.
2.2.2.EP.2
Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas
2.3.4.EP.1
3 (klinis dan non klinis), termasuk Pola
2.3.4.EP3
Ketenagaan, persyaratan kompetensi dsb
2.3.5.EP.1
4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1

5 Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas 2.3.1.EP2

6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3


7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1.
Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya
8
puskesmas
9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.

10 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10.EP2.

11 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.EP4.

12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.


Pengelolaan risiko akibat program/kegiatan
13 2.3.13.EP2.
puskesmas
14 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14.EP3.
2.3.15.EP2
15 Penanggung jawab keuangan
2.3.16.EP1..

16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1.

17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1

Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan


18 2.5.2.EP1
standar kinerja pihak ketiga
19 Penanggung jawab inventaris Puskesmas 2.6.1.EP1.
3.1.1.EP1
20 Penanggung jawab manajemen mutu
.
Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien (SK kebijakan mutu memuat untuk 3.1.1.EP3
21
mutu manajerial, mutu UKM, dan mutu Klinis .
dan Keselamatan Pasien)

Koordinasi dan komunikasi dengan sasaran.


Koordinasi dan komunikasi dengan lintas
program dan lintas sektora, termasuk 4.2.4.EP1
22 didalamnya cara menyepakati pendjadualan 4.2.4.EP2
dan tempat pelaksanaan kegiatan upaya .
puskesmas dengan sasaran dan lintas
program/sector terkait

Media komunikasi untuk menerima keluhan 4.2.6.EP1


23
dan memberi umpan balik keluhan 4.2.6.EP2

24 Fasilitasi peran serta masyarakat

25 Penetapan Dokumen eksternal sebagai acuan

26 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya

Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan


27
pelaksanaan Upaya Puskesmas

Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai


28 dari pendaftaran, kajian, perencanaan asuhan,
pengulangan yang tidak perlu, dst)

29 Kebijakan Rujukan

30 Jenis pemeriksaan laboratorium

31 Pelayanan laboratorium
32 Pelayanan obat

33 Pelaporan kesalahan pemberian obat


34 Pelayanan radiodiagnostik (kalau ada)
35 Pelayanan informasi rekam medis

36 Pengelolaan bahan berbahaya

37 Pembuangan limbah berbahaya

Penanggung jawab keamanan lingkungan


38
puskesmas

39 Pengelolaan peralatan medis

40 Penanggung jawab peralatan

Kebijakan mutu dan keselamatan pasien


(termasuk penerapan prioritas, penetapan
41 indicator mutu dan keselamatan pasien,
penanggung jawab mutu pelayanan klinis,
peran serta seluruh tenaga klinis, penyampain
informasi perbaikan dsb)

Program peningkatan mutu klinis dan


42 keselamatan pasien (diintegrasikan dengan
kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien)
AN SEBAGAI BUKTI

BAB
V VI VII VIII IX

7.6.4.EP1 9.1.1.EP2
5

5.1.1.EP1 8.7

6
1

5.1.1.EP2
2
1
1
5.1.3.EP1
6.1.1.EP2
. 2
1

5.4.1.EP1
5.4.1.EP2
3

6.1.5.EP1
2

1
1

5.7.1.EP1
2

5.7.2.EP1
2

1
1

1
1

5.4.2.EP1
.

5.1.6.EP1
1
5.5.1.EP1
. 1
5.5.2.EP1
5.5.3.EP1
. 2
EP6.1.1.E
P2 2

7.1. 7.2.
7.3. 7.4.1

7.5.2. 7.1
2
8.1.1.EP1 1

8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
6
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1 sd
EP 9
8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2
7
8.2.5. 1
8.3 1
8.4 1

8.5.2.EP1
1

8.5.2.EP2
1

8.5.3.EP2
1

8.6.1.EP1
1

8.6.2.EP2
1

9.1 9.2
9.3 9.4

9.4.2.EP4

1
81
RENCANA/PERENCANAAN YANG SIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
NO RENCANA
I II III IV V

RENCANA STRATEGI BISNIS atau


1 1.1.
RENCANA LIMA TAHUNAN

2 RBA/RKA/RUK 1.1
RPK DAN RENCANA KEGIATAN
3 1.1 4
BULANAN
4 Rencana Pengembangan SDM 2.3
Rencana Perbaikan Mutu dan
5 3.1
Keselamatan Pasien
Rencana Tahunan Kegiatan Tiap
6 4
UKM Puskesmas

RENCANA KEGIATAN BULANAN


7 4
TIAP UKM PUSKESMAS

Rencana Kegiatan Bulanan Tiap


8 4
UKM Puskesmas
RENCANA MONITORING DAN
9
EVALUASI KINERJA

10 Rencana Kaji Banding 3

RENCANA ASUHAN, RENCANA


11
RUJUKAN (KASUS PER KASUS)

Rencana Pengendalian Bahan Dan


12
Limbah Berbahaya

Rencana Jika Terjadi Bencana


13
(Disaster Plan)

14 Rencana Jika Terjadi Kebakaran

15 Rencana Pengamanan Lingkungan

Rencana Peningkatan Mutu Klinis


16
dan Keselamatan Pasien
N SEBAGAI BUKTI

BAB
VI VII VIII IX

8.5

8.5

8.5

8.5

9.2.1
PEDOMAN YANG SIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

BAB
NO PEDOMAN
I II III IV V VI
2.3.11.EP 3.1.1.EP4
1 PEDOMAN (MANUAL) MUTU 1
2.2
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM

PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.EP


3 PELAYANAN/UKM & UKP 2
PUSKESMAS
PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
4
PUSKESMAS

5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN

6 PEDOMAN PELAYANAN LAB

7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT

PEDOMAN PELAYANAN
8 RADIOLOGI (kalau ada pelayanan
radiodiagnostik)
PEDOMAN PELAYANAN REKAM
9
MEDIS
VII VIII IX

7.6.1.EP1

7.8.1.EP2

8.1

8.2

8.3

8.4