Anda di halaman 1dari 2

CEKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN

DP.B.2-25 Rev #
CERTIFICATE NO : 1 8 2 9 8
Nama : __________________ Tanggal operasi 00
: ________________
Umur : _________________ No RM : ________________
Diagnosa : _________________ Asal pasien : ________________

Sebelum Induksi Anestesia


SIGN IN
□ Pasien sudah dikonfirmasi tentang
 Identitas
 Tempat operasi
 Prosedur
 Informed Consent
□ Site marking / tidak dilakukan
□ Cek kelengkapan keselamatan anestesia
□ Pulse oksimetri pada pasien berfungsi
Riwayat pasien
Apakah memiliki alergi?
□ Tidak
□ Ya : ..............................................................................................................................
Kesulitan jalan napas / risiko aspirasi?
□ Tidak
□ Ya. Kesiapan peralatan dan tim: .................................................................................
...................................................................................................................................

Risiko kehilangan > 500 cc darah (pada anak 7 cc/kgbb)


□ Tidak
□ Ya. Kesiapan jalur intravena dan perencanaan cairan..................................................
.....................................................................................................................................

Kelengkapan Rekam medis pasien dan penunjang


□ Pemeriksaan penunjang diagnostik .............................................................................
□ Persiapan alat penunjang berfungsi baik .....................................................................
□ Penyuluhan pra operasi

Tanggal / Waktu: ____________________


Dokumentasi oleh : ____________________

Berdasarkan pada Surgical Safety Cheklist WHO 1st Edition yang telah dimodifikasi sesuai kebutuhan RSU Permata Hati
Sebelum Insisi Kulit Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi

TIME OUT SIGN OUT


□ Mengkonfirmasikan semua anggota tim telah memperkenalkan diri Perawat secara verbal menegaskan dengan tim
dengan nama dan peran □ Nama tindakan yang telah dilakukan
□ Ahli bedah, ahli anestesi dan perawat profesional secara lisan □ Penghitungan jumlah instrumen, kasa dan benda tajam yang dipakai
mengkonfirmasi sudah benar (atau tidak dilakukan)
 Pasien □ Pemberian label nama spesimen (termasuk label nama pasien)
 Tempat operasi □ Apakah ada peralatan apapun bermasalah yang perlu perbaikan
 Prosedur yang dilakukan

Antisipasi keadaan kritis


□ Ahli bedah mengulas: apa langkah-langkah kritis atau tak terduga, durasi □ Ahli bedah, ahli anestesi dan perawat profesional meninjau dan
operasi dan antisipasi kehilangan darah? membahas masalah utama pasien saat ini untuk pemulihan dan
□ Tim Anestesia mengulas: apakah ada perhatian khusus pada pasien? pengelolaan pasien selanjutnya

□ Tim keperawatan mengulas: kesiapan sterilitas alat (termasuk hasil


indikator) dan tempat telah dikonfirmasi?
ada masalah peralatan atau kekhawatiran lainnya?

Apakah telah diberikan profilaksis antibiotik dalam 60 menit terakhir?


□ Ya
□ Tidak dilakukan
Apakah essential imaging / pencitraan penting dilakukan?
□ Ya
□ Tidak dilakukan
Tanggal / Waktu: ____________________
Dokumentasi oleh : ____________________ Tanggal / Waktu: ____________________
Dokumentasi oleh : ___________________