Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 TOILI
NPSN 40201650, Jl. Siswa No. 1 Mulyoharjo, Kecamatan Moilong
Kabupaten Banggai - Sulawesi Tengah. Telp -, Fax -, Email smp4toili@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP NEGERI 4 TOILI menerangkan
bahwa :

Nama : Ismag Habibi


Tempat/Tanggal Lahir : SIDOMAKMUR/28-03-2005
NISN : 0058894546
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : SUGIONO
Ibu : KASIATIN
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : SIDOMAKMUR RT/RW 0/0 DESA
SIDOMAKMUR - Kec. Moilong -
Kab. Banggai - Prov. Sulawesi
Tengah, Kode Pos 94763
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 29-01-2019
Alasan Pindah : Mengikuti saudara
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Banggai, 29-01-2019


Mengetahui
Kepala Sekolah SMP NEGERI 4 TOILI

( I Nyoman Suba )
NIP : 197103062007011024

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP NEGERI 4 TOILI