Anda di halaman 1dari 14

TUTORIAL KLINIK

MORBILI DAN DIARE DENGAN STATUS GIZI BAIK


Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Sri Priyantini Sp.A

Disusun Oleh:
Tri Febriasti
012085795

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
A. IDENTITAS PENDERITA

• Nama Penderita : An.A.H


• Umur : 8 Bulan 15 hari
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Prampelan, RT 04/02 Sayung,Demak
Wali
• Nama Ayah : Bp.M. S
• Umur : 38 th
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Alamat : Prampelan, RT 04/02 Sayung,Demak
Wali
• Nama Ibu : Ibu.A
• Umur : 34 th
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Prampelan, RT 04/02 Sayung,Demak

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah penderita dilakukan pada tanggal 22
Juni 2018 pukul 17.05 WIB di ruang B.Atfhal dan didukung dengan catatan medis.

KELUHAN UTAMA :
Demam tinggi

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


- 4 hari SMRS ibu pasien mengaku anak demam tinggi terus,muncul
mendadak dan juga dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil dan
kejang.
- 3 hari SMRS keluhan demam masih naik turun.
- 1 hari SMRS demam mencapai puncaknya sampai suhu 400C, tidak disertai
kejang. Keluhan disertai muntah 2 kali isi ASI. BAB cair 4x dengan ampas
sediki berwarna kuning,terdapat lendir tidak ada darah, banyaknya ½ gelas
dan BAK kurang begitu mengerti karena anak memakai popok. Anak tampak
rewel dan kehausan saat diberi ASI tampak bibirnya mengikuti dada
ibunya,dan menangis saat dilepas.
- 1 hari setelah dirawat di bangsal anak, pasien merasa gatal di seluruh tubuh.
Diikuti muncul ruam kemerahan pada tubuh pasien. Ruam semakin meluas
dimulai dari belakang telinga dan leher belakang dan ke arah wajah dan leher
depan. Kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Ruam berwarna merah,
menonjol dan tidak mengandung air. Disekitar ruam terdapat beberapa kulit
yang terkelupas.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit lain yang pernah diderita anak :
 Riw. Sakit yang sama : Disangkal
 Riw. TB paru : Disangkal
 Riw. Masuk Rumah sakit : Disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Menurut ibu pasien, sepupu pasien ada yang terkena gejala sama dengan pasien
dan baru keluar dari rawat di RS juga.

 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga
Kesan ekonomi: Cukup

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga, lahir aterm (38 minggu), spontan, persalinan
ditolong oleh bidan. Ante Natal Care rutin teratur, berat badan lahir 3400 gram,
panjang badan 49 cm, langsung menangis dan kemerahan.

2. Riwayat Makan – Minum


Masih diberi minum ASI sampai sekarang usia 8 bulan. Makanan
pendamping ASI baru saja diberikan mulai usia 6 bulan berupa sereal bayi.
Tetapi semenjak anak panas jadi sedikit lebih rewel.
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup.

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur


1. BCG 1x 1 bulan
2. DPT 3x 2,4,6 bulan
3. Polio 4x 0,2,4,6 bulan
4. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan
5. Campak - 9 bulan
Kesan imunisasi dasar : riwayat imunisasi dasar tidak lengkap tetapi sesuai
umur

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur

5. Riwayat KB Orang Tua


Ibu pernah memakai KB suntik 3 bulan.

Pemeriksaan Status Gizi (Z score):


Diketahui:
Anak laki-laki
Umur : 8 bulan
BB : 8 kg
PB : 70 cm

WAZ =BB – Median = 8 – 8.8 = -0.8 SD (Berat Badan Normal)


SD 1.00
HAZ = PB – Median = 70 – 71.0 = -0.37 SD (Normal)
SD 2.70
WHZ = BB – Median = 8 – 8.5 = -0.62 SD (Normal)
SD 0.8
Kesan : Gizi Baik

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 Juni 2018 jam 17.15 WIB
 Umur : 8 bulan
 Berat badan : 8 kg
 Panjang badan : 70 cm
 Suhu badan : 39.1’C (axilla)
 Nadi : 124 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan
cukup
 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
 Frekuensi nafas : 32 kali/menit

KESAN UMUM
Keadaan Umum: tampak lemah, kesadaran composmentis
Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor kulit kembali lambat (+) ruam
makulopapular (+)
Mata : injeksiconjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-), mucosa hiperemis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
ruam makulopapular (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)

Thorax
Paru-paru :
 Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra, ruam makulopapular (+)
 Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : SD Vesikuler+/+, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis tidak terlihat
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, ruam makulopapular (+)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan


Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
 Capilary refill : < 2” < 2”
 Akral dingin : -/- -/-
 R. Fisiologis : +/+ +/+
 R. Patologis : -/- -/-
 R.makulopapular : - -

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 22 Juni 2018

DARAH RUTIN
Pemeriksaasn Hasil Nilai Rujukan

Darah rutin

Hemoglobin 12.1 10.5-12.9 g/dl

Hematokrit 36.2 35-43 %

Leukosit 12.66 6.0-17.5 ribu/uL

Trombosit 393 217-497 ribu/Ul

Golongan Darah B/POSITIF

Pemeriksaasn Hasil Nilai Rujukan

Kimia

Natrium 136.6 129-143

Kalium 3.32 L 3.5-5

Chloride 109.3 H 95-105

Pemeriksaasn Hasil Nilai Rujukan

Faeces Rutin

Makroskopis

Konsistensi LEMBEK

Darah Negatif Negatif

Lendir Positif
Warna Hijau

Mikroskopis

Erytrosit 0-1

Leukosit 1-2

Entamoeba Histolitica Negatif

Ankylostoma duodenale Negatif

Trichuris Negatif

Ascaria Negatif

Bakteri Positif

Jamur Negatif

Sisa makanan Positif

Lemak Positif

Epitel 1-2

Pemeriksaan Fisik pada tanggal 22 Juni 2018 jam 17.15 WIB


 Umur : 8 bulan
 Berat badan : 8 kg
 Panjang badan : 70 cm
 Suhu badan : 390C (axilla)
 Nadi : 124 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan
cukup
 Frekuensi nafas : 32 kali/menit
KESAN UMUM
Keadaan Umum: tampak lemah, kesadaran composmentis
Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor kulit kembali lambat (+)
Mata : injeksiconjungtiva(-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-),mucosa hiperemis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-), ruam merah makulopalar
di belakang telinga (+)
Mulut : sianosis (-),bibir kering (+),gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
ruam makulopapular (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)

Thorax
Paru-paru :
 Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra simetris, permukaan
dada terdapat ruam kemerahan makulopapular (+)
 Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : SD Vesikuler+/+, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, ruam makulopapular (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) Meningkat
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan


Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
 Capilary refill : < 2” < 2”
 Akral dingin : -/- -/-
 R. Fisiologis : +/+ +/+
 R. Patologis : -/- -/-
 R.makulopapular : + +

ASSESMENT
1. Morbili
2. Dadrs
3. Gizi Baik

1. Assesment : Morbili
DD :Rubela (German measles)
Eksantem subitum
Scarlet Fever
Initial plans :
 Morbili
 Ip Dx : S : -
O : antibodi IgM dan IgG
 Ip Tx :
1. Penurun panas (antipiretik) :
Paracetamol 10-15 mg/kg/kali
Paracetamol syrup 120 mg/ 5 ml = 1 ¼ cth prn (bisa diulang
tiap 4-6 jam).
2. Vitamin A dosis tunggal
a. Di bawah 1 tahun : 100.000 unit
b. Di atas 1 tahun : 200.000 unit
3. Antibiotika
a. Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa
infeksi sekunder :
Inj. Ceftriaxon 2 x 300mg
4. Isoprinosin syr : 3 x 5 ml

Terapi cairan (Menggunakan RL, RA, NaCL 0,9%)


10 kg I : 100 cc x 8 = 800 cc/hari

Tambahan kebutuhan cairan


Kenaikan suhu 1’C = 1 x 12,5% = 12,5%
12,5% x 800 cc = 100 cc
Total cairan 800 cc + 100cc = 900 cc/hari
Banyak cairan yang masuk 900 : 24 = 37,5cc/jam
37,5 cc : 60 = 0,625cc/jam
0,625 x 15 = 10 tpm

 IP Mx
Keadaan umum, tanda-tanda vital.
 IP Ex
1. Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit, perjalanan penyakit,
serta pengobatan yang akan dilakukan
2. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
3. Meminum obat secara teratur
4. Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
2. Assesment: Dadrs
DD :
 Infeksi :
o Enteral ( Bakteri,Virus,Parasit)
o Parenteral
 Konstitusi
 Keracunan
 Malabsorbsi

Initial plans :
Dadrs
 Ip Dx : S : -
O : Kultur

Ip Tx : :
Pengelolaan Diare (5 D)
Dehydration
Diatetic Procedur
Diagnose
Drugs
Disaccharidase deficiency
Diet : ASI
Oralit : 3 jam pertama : 75cc/kgBB x 8 = 75 cc
Zinc 1x20 mg 10 hari
BB : 8 kg

Rehidrasi :
8 kg pertama x 100cc = 800cc
800 : 24 = 33,33cc/jam
33,33 : 60 = 0,555 cc/mnt
0,555 x 15 = 10 tpm
L-Bio 3 x 1 sachet

 Ip Mx : Tanda vital (HR, RR, Suhu)


 Ip Ex :
o Tirah baring
o Minum obat teratur
o Banyak minum air putih
o Makan makanan bergizi
IP Mx
- Awasi tanda-tanda dehidrasi,KU,TTV

IP Ex
Kondisi diare
1. ASI tetap diberikan sebanyak anak mau
2. Menjaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
3. Selalu mengganti popok bayi
4. Menjaga kebersihan
5. Memberikan makanan yang bersih dan sehat
6. Penyediaan air minum bersih
7. Makanan yang selalu dimasak secara adekuat