PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

SELEKSI OLIMPIADE MATEMATIKA
Kecamatan SindangbarangTahun 2019

BIO DATA PESERTA

SELEKSI OLIMPIADE MATEMATIKA
TINGKAT SD KECAMATAN SINDANGBARANG
TAHUN 2019

1. NAMA : ...............................................................................

2. TEMPAT /TGL LAHIR : ...............................................................................

3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan*)

4. AGAMA : Islam

5. KELAS : ...............................................................................

6. NO INDUK SISWA / NISN : ……………………..…… / ..……………………….

7. NAMA ORANG TUA : ...............................................................................

8. NAMA SEKOLAH : ...............................................................................

9. ALAMAT SEKOLAH : ...............................................................................

a. Kampung : ...............................................................................

b. Desa : ...............................................................................

c. Kecamatan : Sindangbarang

d. Kabupaten / Kota : Kabupaten Cianjur

e. Provinsi : JAWA BARAT

Mengetahui Sindangbarang ……………………2019

Kepala Sekolah Peserta

..................................................... .....................................................
NIP.

PROGRAM PELAKSANAAN
OLIMPIADE SAINS NASIONAL (OSN-SD)
TINGKAT SEKOLAH DASAR TAHUN 2019
15
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
SELEKSI OLIMPIADE IPA
Kecamatan SindangbarangTahun 2019

BIO DATA PESERTA

SELEKSI OLIMPIADE IPA
TINGKAT SD KECAMATAN SINDANGBARANG
TAHUN 2019

1. NAMA : ...............................................................................

2. TEMPAT /TGL LAHIR : ...............................................................................

3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan*)

4. AGAMA : Islam

5. KELAS : ...............................................................................

6. NO INDUK SISWA / NISN : ……………………..…… / ..……………………….

7. NAMA ORANG TUA : ...............................................................................

8. NAMA SEKOLAH : ...............................................................................

9. ALAMAT SEKOLAH : ...............................................................................

a. Kampung : ...............................................................................

b. Desa : ...............................................................................

c. Kecamatan : Sindangbarang

d. Kabupaten / Kota : Kabupaten Cianjur

e. Provinsi : JAWA BARAT

Mengetahui Sindangbarang ……………………2019

Kepala Sekolah Peserta

..................................................... .....................................................
NIP.

PROGRAM PELAKSANAAN
OLIMPIADE SAINS NASIONAL (OSN-SD)
TINGKAT SEKOLAH DASAR TAHUN 2019
15