SURAT PERNYATAAN
No : ………. / ……… / 20…….
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Orang Tua / Suami / Keluarga penanggungjawab dari pasien:
N a m a : ....................................................... Umur : .............................. Hr / Bl / Th
Alamat : Rt ……. Rw …… Dk ................... Desa : .................................................
Kecamatan ..................................... Kab : .................................................
Setelah mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dan tanpa paksaan dari siapapun juga, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa pasien tersebut di atas dalam memperoleh pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Kaliwungu setuju bersalin / menolak bersalin di UPTD Puskesmas Kaliwungu.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kaliwungu, …………………………………
Yang Menyatakan,
Orang Tua / Suami / Keluarga
………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
No : ………. / ……… / 20…….
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Orang Tua / Suami / Keluarga penanggungjawab dari pasien:
N a m a : ....................................................... Umur : .............................. Hr / Bl / Th
Alamat : Rt ……. Rw …… Dk ................... Desa : .................................................
Kecamatan ..................................... Kab : .................................................
Setelah mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dan tanpa paksaan dari siapapun juga, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa pasien tersebut di atas dalam memperoleh pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Kaliwungu setuju bersalin / menolak bersalin di UPTD Puskesmas Kaliwungu.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya
Kaliwungu,
…………………………………
Yang Menyatakan,
Orang Tua / Suami / Keluarga
………………………………………..