Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL


UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno – Hatta No. 98 Kaliwungu Telp: (0294) 382012 Kendal

SURAT PERNYATAAN
No : ………. / ……… / 20…….

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Orang Tua / Suami / Keluarga penanggungjawab dari pasien:
N a m a : ....................................................... Umur : .............................. Hr / Bl / Th
Alamat : Rt ……. Rw …… Dk ................... Desa : .................................................
Kecamatan ..................................... Kab : .................................................

Setelah mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dan tanpa paksaan dari siapapun juga, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa pasien tersebut di atas dalam memperoleh pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Kaliwungu setuju bersalin / menolak bersalin di UPTD Puskesmas Kaliwungu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kaliwungu, …………………………………
Yang Menyatakan,
Orang Tua / Suami / Keluarga

………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno – Hatta No. 98 Kaliwungu Telp: (0294) 382012 Kendal

SURAT PERNYATAAN
No : ………. / ……… / 20…….

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Orang Tua / Suami / Keluarga penanggungjawab dari pasien:
N a m a : ....................................................... Umur : .............................. Hr / Bl / Th
Alamat : Rt ……. Rw …… Dk ................... Desa : .................................................
Kecamatan ..................................... Kab : .................................................

Setelah mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dan tanpa paksaan dari siapapun juga, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa pasien tersebut di atas dalam memperoleh pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Kaliwungu setuju bersalin / menolak bersalin di UPTD Puskesmas Kaliwungu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Kaliwungu,
…………………………………
Yang Menyatakan,
Orang Tua / Suami / Keluarga

………………………………………..