Anda di halaman 1dari 43

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ASMA

A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea
dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan
nafas umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan
relative non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang
pada sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma
idiopatik dan asma gabungan antara keduanya.

B. ETIOLOGI
1. Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis., serbuk sari,
binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen didapat di udara dan
musiman.pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang
alergik.
2. Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik. Fakor-
faktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan
lingkungan dapat mencetuskan serangan.
3. Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai
karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nonalergik.

C. MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul
biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala
asma antara lain :

1. Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi


2. Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
3. Pernafasan lambat dan laborious
4. Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa lebih
yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan
5. terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi
karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.
Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada
malam hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada awalnya
susah dan kering tetapi segera menjadi labih kuat.

C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi Penyakit asma merupakan proses inflamasi dan hipereaktivitas
saluran napas yang akan mempermudah terjadinya obstruksi jalan napas. Kerusakan
epitel saluran napas, gangguan saraf otonom, dan adanya perubahan pada otot polos
bronkus juga diduga berperan pada proses hipereaktivitas saluran napas. Peningkatan
reaktivitas saluran nafas terjadi karena adanya inflamasi kronik yang khas dan
melibatkan dinding saluran nafas, sehingga aliran udara menjadi sangat terbatas tetapi
dapat kembali secara spontan atau setelah pengobatan.
Hipereaktivitas tersebut terjadi sebagai respon terhadap berbagai macam rangsang.
Dikenal dua jalur untuk bisa mencapai keadaan tersebut. Jalur imunologis yang terutama
didominasi oleh IgE dan jalur saraf otonom. Pada jalur yang didominasi oleh IgE,
masuknya alergen ke dalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting Cells),
kemudian hasil olahan alergen akan dikomunikasikan kepada sel Th ( T penolong )
terutama Th2 .
Sel T penolong inilah yang akan memberikan intruksi melalui interleukin atau
sitokin agar sel-sel plasma membentuk IgE, sel-sel radang lain seperti mastosit,
makrofag, sel epitel, eosinofil, neutrofil, trombosit serta limfosit untuk mengeluarkan
mediator inflamasi seperti histamin, prostaglandin (PG), leukotrien (LT), platelet
activating factor (PAF), bradikinin, tromboksin (TX), dan lain-lain. Sel-sel ini bekerja
dengan mempengaruhi organ sasaran yang dapat menginduksi kontraksi otot polos
saluran pernapasan sehingga menyebabkan peningkatan 8 permeabilitas dinding
vaskular, edema saluran napas, infiltrasi sel-sel radang, hipersekresi mukus, keluarnya
plasma protein melalui mikrovaskuler bronkus dan fibrosis sub epitel sehingga
menimbulkan hipereaktivitas saluran napas.
Faktor lainnya yang dapat menginduksi pelepasan mediator adalah obat-obatan,
latihan, udara dingin, dan stress.13 Selain merangsang sel inflamasi, terdapat keterlibatan
sistem saraf otonom pada jalur non-alergik dengan hasil akhir berupa inflamasi dan
hipereaktivitas saluran napas. Inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen,
makrofag alveolar, nervus vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Reflek bronkus
terjadi karena adanya peregangan nervus vagus, sedangkan pelepasan mediator inflamasi
oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan
memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga meningkatkan reaksi yang
terjadi. Keterlibatan sel mast tidak ditemukan pada beberapa keadaan seperti pada
hiperventilasi, inhalasi udara dingin, asap, kabut dan SO2. Reflek saraf memegang
peranan pada reaksi asma yang tidak melibatkan sel mast.
Ujung saraf eferen vagal mukosa yang terangsang menyebabkan dilepasnya
neuropeptid sensorik senyawa P, neurokinin A dan calcitonin Gene-Related Peptide
(CGRP). Neuropeptida itulah yang menyebabkan terjadinya bronkokontriksi, edema
bronkus, eksudasi plasma, hipersekresi lendir, dan aktivasi sel-sel inflamasi.

E. KOMPLIKASI

Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia, dan
atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis asma berdasarkan :
1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh terhadap
asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala klinis.
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik), sputum
(eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).
4. tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan adanya
obstruksi jalan nafas.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :
1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
2. Mencegah kekambuhan
3. mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.
4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise.
5. Menghindari efek samping obat asma.
6. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.
Terapi medikasi untuk asma antara lain :
1. Agonis Beta
agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat
meningkatkan gerakan silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat
menguatkan efek bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling
sering digunakan adalah epinefrin, albuterol, metaproterenol, isoprotereniol,
isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara parenteral atau melalui inhalasi.
2. Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah
digunakan karena efek samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti
atropine metilnitra, dan ipratrotium bromide (Atroven) mempunyai efek bronkodilator
yang sangat baik dan efek samping sistemiknya minimal.
3. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini
merilekskan otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan
meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara intravena. Teofilin
diberikan secara per oral. Hati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat
terjadi takikardi atau disritmia jantung.
4. Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon)
atau melalui inhalasi (beklometason, deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi
inflamasi bronco konstriksor.
5. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma. Diberikan
melalui inhalasi. Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik,
yang mengakibatkan bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.

Penatalaksanaan keperawatan :
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :
a. Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru
saat ini serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
b. Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
c. Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan
batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa
lalu, penggunaan obat-obatan saat ini dan riwayat merokok.

2. Perencanaan
Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual
dan potensial. Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3. Implementasi
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas
meliputi tindakan mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya
pencegahan, pengaturan posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen,
tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi tindakan
keperawatan yang dapat diberikan antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea,
sianosis dan hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan
yang tenang dan bebas dari polutan pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-
ventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi,
peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
3. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan nafas pendek, lender,
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan
upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola
pernafasan tidak efektif.
6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas,
depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

F. DISCHARGE PLANNING
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang
dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
F. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
yang berhubungan denganv Respiratory Status : Gas Airway Management
ketidaksamaan perfusi- exchange · Buka jalan nafas, guanakan
ventilasi v Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
ventilation bila perlu

v Vital Sign Status o Posisikan pasien untuk


Batasan karakteristik :
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
 Gangguan penglihatan o Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
 Penurunan CO2
peningkatan ventilasi buatan
 Takikardi dan oksigenasi yang o Pasang mayo bila perlu
adekuat o Lakukan fisioterapi dada jika
 Hiperkapnia
 Memelihara perlu
 Keletihan kebersihan paru paru o Keluarkan sekret dengan
dan bebas dari tanda batuk atau suction
 somnolen
tanda distress o Auskultasi suara nafas, catat
 Iritabilitas pernafasan adanya suara tambahan

 Hypoxia  Mendemonstrasikan o Lakukan suction pada mayo


batuk efektif dan o Berikan bronkodilator bila
 kebingungan suara nafas yang perlu
bersih, tidak ada o Barikan pelembab udara
 Dyspnoe
sianosis dan dyspneu o Atur intake untuk cairan
 nasal faring mengoptimalkan
(mampu

 AGD Normal mengeluarkan keseimbangan.


sputum, mampu o Monitor respirasi dan status
 sianosis O2 Respiratory Monitoring
bernafas dengan
 warna kulit abnormal mudah, tidak ada o Monitor rata – rata,

(pucat, kehitaman) pursed lips) kedalaman, irama dan usaha


 Tanda tanda vital respirasi
dalam rentang o Catat pergerakan dada,amati
 Hipoksemia normal kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
 hiperkarbia
supraclavicular dan
 sakit kepala ketika intercostal
bangun o Monitor suara nafas, seperti
dengkur
frekuensi dan kedalaman
o Monitor pola nafas :
nafas abnormal
bradipena, takipenia,
Faktor faktor yang kussmaul, hiperventilasi,
berhubungan : cheyne stokes, biot
o Catat lokasi trakea
 ketidakseimbangan
o Monitor kelelahan otot
perfusi ventilasi
diagfragma (gerakan
perubahan membran paradoksis)
kapiler-alveolar o Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
o Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
o auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

2 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :


efektif berhubungan  Respiratory status : Airway Management :
denganbronkokonstriksi, Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
peningkatan produksi  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
lender, batuk tidak efektif Airway patency thrust bila perlu
dan infeksi  Aspiration Control  Posisikan pasien untuk
bronkopulmonal. memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
 Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan
pemasangan alat jalan nafas
Definisi : batuk efektif dan buatan
Ketidakmampuan untuk suara nafas yang  Pasang mayo bila perlu
membersihkan sekresi atau bersih, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika
obstruksi dari saluran sianosis dan perlu
pernafasan untuk dyspneu (mampu  Keluarkan sekret dengan
mempertahankan mengeluarkan batuk atau suction
kebersihan jalan nafas. sputum, mampu  Auskultasi suara nafas, catat
bernafas dengan adanya suara tambahan
mudah, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
pursed lips)  Berikan bronkodilator bila
 Menunjukkan jalan perlu
Batasan Karakteristik :
nafas yang paten  Berikan pelembab udara
- Dispneu, Penurunan suara (klien tidak merasa Kassa basah NaCl Lembab
nafas tercekik, irama  Atur intake untuk cairan
nafas, frekuensi
- Orthopneu mengoptimalkan
pernafasan dalam keseimbangan.
- Cyanosis rentang normal,
 Monitor respirasi dan status
tidak ada suara
- Kelainan suara nafas O2
nafas abnormal)
(rales, wheezing)
 Mampu
- Kesulitan berbicara mengidentifikasika

- Batuk, tidak efekotif atau n dan mencegah

tidak ada factor yang dapat


menghambat jalan
- Mata melebar nafas

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan


irama nafas

Faktor-faktor yang
berhubungan:

- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi

- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas :


spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.

3 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :


efektif berhubungan v Respiratory status : a. Airway Management
dengannafas pendek, Ventilation  Buka jalan nafas,
lender, bronkokonstriksi v Respiratory status : guanakan teknik chin lift
dan iritan jalan nafas. Airway patency atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
v Vital sign Status
memaksimalkan ventilasi
Definisi : Pertukaran udara Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien
inspirasi dan/atau ekspirasi perlunya pemasangan
 Mendemonstrasikan
tidak adekuat alat jalan nafas buatan
batuk efektif dan
 Pasang mayo bila perlu
suara nafas yang
bersih, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada
Batasan karakteristik : jika perlu
sianosis dan
- Penurunan tekanan
dyspneu (mampu  Keluarkan sekret dengan
inspirasi/ekspirasi mengeluarkan batuk atau suction
- Penurunan pertukaran sputum, mampu  Auskultasi suara nafas,
udara per menit bernafas dengan catat adanya suara
- Menggunakan otot mudah, tidak ada tambahan
pernafasan tambahan pursed lips)  Lakukan suction pada
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan mayo
- Dyspnea nafas yang paten  Berikan bronkodilator
- Orthopnea (klien tidak merasa bila perlu
- Perubahan tercekik, irama  Berikan pelembab udara
penyimpangan dada nafas, frekuensi Kassa basah NaCl
- Nafas pendek pernafasan dalam Lembab
- Assumption of 3-point rentang normal,  Atur intake untuk cairan
position tidak ada suara mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip nafas abnormal) keseimbangan.
- Tahap ekspirasi  Tanda Tanda vital  Monitor respirasi dan
berlangsung sangat lama dalam rentang status O2
- Peningkatan diameter normal (tekanan
anterior-posterior b. Terapi Oksigen
darah, nadi,
- Pernafasan rata-  Bersihkan mulut, hidung
pernafasan)
rata/minimal dan secret trakea

Bayi : < 25 atau > 60  Pertahankan jalan nafas

Usia 1-4 : < 20 atau > 30 yang paten

Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Atur peralatan oksigenasi


Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien
Dewasa volume tidalnya  Onservasi adanya tanda
500 ml saat istirahat tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor adanya kecemasan
ml/Kg pasien terhadap oksigenasi
- Timing rasio
c. Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Faktor yang berhubungan :
 Catat adanya fluktuasi
- Hiperventilasi tekanan darah
- Deformitas tulang  Monitor VS saat pasien
- Kelainan bentuk dinding berbaring, duduk, atau
dada berdiri
- Penurunan  Auskultasi TD pada kedua
energi/kelelahan lengan dan bandingkan
- Perusakan/pelemahan  Monitor TD, nadi, RR,
muskulo-skeletal sebelum, selama, dan
- Obesitas setelah aktivitas Monitor
- Posisi tubuh kualitas dari nadi
- Kelelahan otot  Monitor frekuensi dan
pernafasan irama pernapasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor suara paru
- Nyeri  Monitor pola pernapasan
- Kecemasan abnormal
- Disfungsi
 Monitor suhu, warna, dan
Neuromuskuler kelembaban kulit
- Kerusakan
 Monitor sianosis perifer
persepsi/kognitif
 Monitor adanya cushing
- Perlukaan pada jaringan
triad (tekanan nadi yang
syaraf tulang belakang
melebar, bradikardi,
- Imaturitas Neurologis
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Defisit perawatan diri NOC : NIC :


berhubungan dengan v Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
keletihan sekunderakibat Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
peningkatan upaya untuk perawatan diri yang
pernafasan dan insufisiensi Kriteria Hasil : mandiri.
pernafasan dan oksigenasi  Klien terbebas dari  Monitor kebutuhan klien
bau badan untuk alat-alat bantu untuk
 Menyatakan kebersihan diri, berpakaian,
Definisi : kenyamanan berhias, toileting dan makan.
terhadap  Sediakan bantuan sampai klien
Gangguan kemampuan
kemampuan untuk mampu secara utuh untuk
untuk melakukan ADL
melakukan ADLs melakukan self-care.
pada diri
 Dapat melakukan  Dorong klien untuk melakukan
ADLS dengan aktivitas sehari-hari yang
bantuan normal sesuai kemampuan
Batasan karakteristik :
yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk
 Dorong untuk melakukan
mandi, ketidakmampuan
secara mandiri, tapi beri
untuk berpakaian,
bantuan ketika klien tidak
ketidakmampuan untuk
mampu melakukannya.
makan, ketidakmampuan
untuk toileting  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan

Faktor yang berhubungan : hanya jika pasien tidak mampu

kelemahan, kerusakan untuk melakukannya.

kognitif atau perceptual,  Berikan aktivitas rutin sehari-

kerusakan neuromuskular/ hari sesuai kemampuan.

otot-otot saraf  Pertimbangkan usia klien jika


mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


berhubungan dengan v Energy conservation a. Energy Management
keletihan, hipoksemia, danv Self Care : ADLs  Observasi adanya
pola pernafasan tidak pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil :
efektif. melakukan aktivitas
 Berpartisipasi
 Dorong anak untuk
dalam aktivitas fisik
mengungkapkan perasaan
tanpa disertai
Definisi : Ketidakcukupan terhadap keterbatasan
peningkatan
energu secara fisiologis  Kaji adanya factor yang
tekanan darah, nadi
maupun psikologis untuk menyebabkan kelelahan
dan RR
meneruskan atau  Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
menyelesaikan aktifitas aktivitas sehari hari energi tangadekuat
yang diminta atau aktifitas (ADLs) secara  Monitor pasien akan adanya
sehari hari. mandiri kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Batasan karakteristik :
 Monitor respon kardivaskuler
 melaporkan secara terhadap aktivitas
verbal adanya  Monitor pola tidur dan
kelelahan atau lamanya tidur/istirahat pasien
kelemahan.
Activity Therapy
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi  Kolaborasikan dengan

terhadap aktifitas Tenaga Rehabilitasi Medik

 Perubahan EKG yang dalammerencanakan progran

menunjukkan aritmia terapi yang tepat.

atau iskemia  Bantu klien untuk

 Adanya dyspneu atau mengidentifikasi aktivitas

ketidaknyamanan saat yang mampu dilakukan

beraktivitas.  Bantu untuk memilih

 Faktor factor yang aktivitas konsisten

berhubungan : yangsesuai dengan

· Tirah Baring atau kemampuan fisik, psikologi

imobilisasi dan social

· Kelemahan menyeluruh  Bantu untuk mengidentifikasi

· Ketidakseimbangan dan mendapatkan sumber

antara suplei oksigen yang diperlukan untuk

dengan kebutuhan aktivitas yang diinginkan

 · Gaya hidup yang  Bantu untuk mendpatkan alat

dipertahankan. bantuan aktivitas seperti


kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
6 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan v Nutritional Status : food Nutrition Management
tubuh b/d dyspneu and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
v Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi
nutrient Intake untuk menentukan jumlah
tidak cukup untuk
kalori dan nutrisi yang
keperluan metabolisme v Weight control
dibutuhkan pasien.
tubuh.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai
meningkatkan protein dan
dengan tujuan
- Berat badan 20 % atau vitamin C
 Berat badan ideal
lebih di bawah ideal  Berikan substansi gula
sesuai dengan tinggi
- Dilaporkan adanya
badan  Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang
mengandung tinggi serat
 Mampu
kurang dari RDA
untuk mencegah konstipasi
mengidentifikasi
(Recomended Daily
kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang
Allowance)
terpilih (sudah
 Tidk ada tanda
- Membran mukosa dan
dikonsultasikan dengan ahli
tanda malnutrisi
konjungtiva pucat
gizi)
- Kelemahan otot yang  Menunjukkan
 Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk peningkatan fungsi
membuat catatan makanan
menelan/mengunyah pengecapan dari harian.
- Luka, inflamasi pada menelan  Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut  Tidak terjadi kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, penurunan berat  Berikan informasi tentang
sesaat setelah badan yang berarti kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien
- Dilaporkan atau fakta untuk mendapatkan nutrisi
adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya
 BB pasien dalam batas
perubahan sensasi rasa
normal
- Perasaan
 Monitor adanya penurunan
ketidakmampuan untuk
berat badan
mengunyah makanan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah

- Kehilangan BB dengan aktivitas yang biasa

makanan cukup dilakukan

- Keengganan untuk  Monitor interaksi anak atau

makan orangtua selama makan

- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama

- Tonus otot jelek makan

- Nyeri abdominal dengan  Jadwalkan pengobatan dan


atau tanpa patologi tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat makan
terhadap makanan  Monitor kulit kering dan
- Pembuluh darah kapiler perubahan pigmentasi
mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau  Monitor kekeringan, rambut
steatorrhea kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang  Monitor mual dan muntah
cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total
- Suara usus hiperaktif protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi,  Monitor makanan kesukaan
misinformasi  Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarle

10. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selamadan sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data
yang baru. Implementasi pada ibudengan haemorragic post partum dilaksanakan sesuai
dengan perencanaan asuhan kebidanan.

11. Evaluasi
Evaluasi merupakan keputusan atau pendapat tentang data atau tindakan
memeriksa setiap aktivitas yang kemudian memberikan umpan balik mengenai
seberapa baik keberhasilan aktivitas dan apakah hasil yang diharapkan telah tercapai.
(Rubenfeld dan Scaffer, 1999).
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak
Askep Demam Berdarah (DHF)

A. Defenisi
Penyakit demam berdarah dengue atau yang disingkat sebagai DBD adalah
suatu penyakit yangdisebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk aedes
aegypti betina lewat air liur gigitan saatmenghisap darah manusia. Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai olehhemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan di rongga tubuhDemam berdarah Dengue adalah Infeksi akut yang
disebabkan oleh arbovirus (arthropadborn Virus)dan di tularkan melalui gigitan
nyamuk Aides (Aides albipices dan Aedes Aegypti).Dengue haemorhagic fever (DHF )
adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virusyang tergolong
arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegepty

B. Etiologi
Penyebab penyakit dengue hemoragic fever (DHF) atau demam berdarah adalah
virusdengue. Virus ini tergolong dalamfamily/suku/grup flaviviridae yang dikenal ada
4serotipe, dengue 1, dengue 2, dengue 3, dengue4, yang ditularkan melalui vector nyamuk
aedesaegypti. Infeksi dengan salah satu serotype akanmenimbulkan antibody seumur
hidup terhadapserotype bersangkutan. Tetapi tidak adaperlindungan terhadap serotype lain
C. Manifestasi Klinis
Kasus DHF ditandai oleh manifestasi klinik, yaitu:demam tinggi dan mendadak
yang dapat mencapai 400C atau lebih dan terkadang disertai dengankejang, demam,
sakit kepala,anoreksia, mual muntah, epigastrik, discomfort, nyeri perut kanan atasatau
seluruh bagian perut dan pendarahan, terutama pendarahan kulit, walaupun hanya berupa ujitourniquet
positif. Selain itu, pendarahan kulit dapat terwujud memar atau juga berupa
pendarahanspontan mulai dari petekie pada ektremitas, tubuh, dan muka, sampai
epistaksis dan pendarahan gusi.
Sementara pendarahan gastrointestinal masih lebih jarang terjadi dan biasanya
hanya terjadi padakasus dengan syok yang berkepanjangan atau setelah syok yang
tidak dapat teratasi. Pendarahan lainseperti pendarahan sub konjungtiva terkadang
juga ditemukan.
Pada masa konvalisen seringkaliditemukan eritema pada telapak kaki dan hepatomegali.
Hepatomegali biasanya dapat diraba padapermukaan penyakit dan pembesaran hati ini
tidak sejajar dengan beratnya penyakit. Nyeri tekanseringkali ditemukan tanpa
ikters maupun kegagalan pendarahan.

D. Anatomi Fisiologi
Anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan penyakit DHF adalah system
sirkulasi. Systemsirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen
dari traktus distivus dari paru-parukesela-sela tubuh. Selain itu, system
sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisametabolismedari sel- sel
ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi pembuluh darah, dan darah.
1. Jantung.
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung
merupakan jaringan istimewakarena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama
dengan otot serat lintang, tetapi carabekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar
kemauan kita.
Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal
jantung) dan disebut jugabasis kordis. Disebelah bawah agak runcing yang disebut
apeks cordis. Letak jantung didalam ronggadada sebelah depan, sebelah kiri bawah
dari pertengahan rongga dada, diatas diagfragma danpangkalnya terdapat
dibelakang kiri antara kosa V dan VI dua jari dibawah papilla mamae. Pada tempat
ini teraba adanya denyut jantung yang disebut iktus kordis. Ukurannya lebih kurang
sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram
2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu :
a. arteri
Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang
membawa darah keseluru bagiandan alat tubuh. Pembuluh darah arteri yang
paling besar yang keluar dari ventrikel sinistra disebutaorta. Arteri
ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastic dan terdiri
dari 3 lapisan. Arteri yang paling besar didalam tubuh yaitu aorta dan arteri
pulmonalis, garis tengahnya kira-kira 1-3cm. arteri ini mempunyai cabang-
cabang keseluruhan tubuh yang disebut arteriola yang akhirnya akanmenjadi
pembuluh darah rambut (kapiler).
Arteri mendapat darah dari darah yang mengalir didalamnyatetapi
hanya untuk tunika intima. Sedangkan untuk lapisan lainnya mendapat darah
dari pembuluhdarah yang disebut vasa vasorum.
b. Vena
Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari
bagian/alat-alattubuh masuk ke dalam jantung. Tentang bentuk susunan dan juga pernafasan
pembuluh darah yangmenguasai vena sama dengan pada arteri. Katup-katup pada vena
kebanyakan terdiri dari duakelompok yang gunanya untuk mencegah darah agar tidak kembali
lagi. Vena-vena yang ukurannyabesar diantaranya vena kava dan vena pulmonalis.
Vena ini juga mempunyai cabang tang lebih kecilyang disebut venolus yang
selanjutnya menjadi kapiler.c. Kapiler Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan
pembuluh darah yang sangat halus. Diameternya kira-kira 0,008
mm. Dindingnya terdiri dari suatu lapisan endotel. Bagian tubuh yang tidak
terdapat kapiler yaitu; rambut, kuku, dan tulang rawan. Pembuluh darah
rambut/kapiler pada umumnya meliputi sel-sel jaringan.
Oleh karen itu dindingnya sangat tipis maka plasma dan zat makanan
mudah merembes kecairan jaringan antar sel
c. Darah
Darah adalah jaringan cair dan terdiri dari dua bagian: bagian cair
disebut plasma dan bagian padatdisebut sel darah. Warna merah pada darah keadaannya
tidak tetap bergantung pada banyaknyaoksigen dan karbon dioksida didalamnya. Darah yang
banyak mengandung karbon dioksida warnanyamerah tua. Adanya oksigen dalam
darah diambil dengan jalan bernafas dan zat ini sangat bergunapada peristiwa
pembakaran/metabolisme didalam tubuh. Pada tubuh yang sehat atau orang
dewasaterdapat darah seanyak kira-kira1/3 dari berat badan atau kira-kira 4 sampai 5
liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur,
pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
Fungsi darah:
a) Sebagai alat pengangkut
b) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit
dan racun dalam tubuh denganperantaraan leukosit dan antibody/zat-zat
antiracun.
c) Mengatur panas keselurh tubuh. Adapun proses pembentukan sel dara terdapat tiga t
empat yaitu: sumsung tulang, hepar, danlimpa.
E. Patofisiologi
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty.
Pertama-tama yang terjadiadalah viremia yang mengakibatkan penderita
mengalamidemam, sakit kepala, mual, nyeri otot,pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam
atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemiatenggorokan dan hal lain yang
mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening,pembesaran hati
(Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali).
Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody.
Dalamsirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan
dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator
kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah
yang mengakibatkan terjadinyaperembesan plasma ke ruang ekstra seluler.
Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya
volume plasma, terjadihipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan
renjatan (syok). Hemokonsentrasi(peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau
menggambarkan adanya kebocoran(perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi
penting untuk patokan pemberian cairanintravena.
Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor
koagulasi(protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan
hebat , terutamaperdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Adanya kebocoran plasma ke
daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan yangtertimbun dalam
rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsiternyata
melebihi cairan yang diberikan melalui infus.
Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah
trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan
intravenaharus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema
paru dan gagal jantung,sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita
akan mengalami kekurangan cairanyang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk
bahkan bisa mengalami renjatan.
Jika renjatan atauhipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan,
metabolik asidosis dan kematian apabilatidak segera diatasi dengan baik. Gangguan hemostasis
pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu :perubahan vaskuler, trombositopenia dan gangguan
koagulasi.Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan
dan gejala karenaviremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal
seluruh badan, hiperemi ditenggorokan.
Timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system
retikuloendotelial sepertipembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa.
Ruam pada DHF disebabkan karenakongesti pembuluh darah dibawah kulit.Fenomena
patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit DHF ialah meningginya
permeabilitasdinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin
serta aktivasi systemkalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini
berakibat berkurangnya volumeplasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi,
hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan
ditemukannya cairan dalamrongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan
perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadisebagai akibat kehilangan plasma, bila
tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosismetabolic dan kematian. Sebab lain
kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahanumumnya dihubungkan dengan trombositopenia,
gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsitrombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti denganterdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system
koagulasi disebabkandiantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti
terganggu oleh aktifasi systemkoagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada
DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahanhebat.
Klasifikasi DHF menurut WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat
penyakitnya menjadi 4golongan, yaitu :
Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari,
Uji tourniquet positif,trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti
petekie, ekimosis,hematemesis, melena, perdarahan gusi.
Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat
(>120x/mnt ) tekanannadi sempit ( £ 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 ® 120/100 ®
120/110 ® 90/70 ® 80/70® 80/0 ® 0/0 )
Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung ³ 140x/mnt) anggota gerak
teraba dingin,berkeringat dan kulit tampak biru.

F. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
1. Trombosit menurun
2. Hematokrit meningkat 20% atau lebih
3. Leukosit menurun pada hari kedua dan ketiga
4. Kadar albumin menurun dan bersifat sementara
5. Hipoproteinemia( Protein darah rendah )
6. Hiponatremia( NA rendah )
b. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto trorax( pada DHF grade III/ IV dan sebagian besar grade II) di dapatkan efusi pleura

G. Penatalaksanaan
a. Tirah baring
b. Pemberian makanan lunak
c. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam)
d. Pemberian cairan melalui infuse
e. Pemberian obat-obtan; antibiotic, antipiretik
f. Antikonulsi jika terjadi kejangg. Monitor TTV
h. Monitor adanya tanda-tanda renjatani. Monitor tanda-tanda pendarahan lanjut
j. Periksa HB, HT, dan trombosit setiap hari

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian,
diagnose medis.
b. Keluhan utama meliputi alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF saat dat
ing kerumahsakit
c. Riwayat kesehatan sekarang meliputi keluhan utam yang merupakan
keluhan klien, data yang dikaji yang dirasakan klien saat ini.
Riwayat kesehatan dahulu apakah klien pernah
menderita penyakit yang diderita sekarang
d. 11 pola pengkajian Gordon:
 Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Menggambarkan informasi atau riwayat pasien mengenai status kesehatan dan
praktek pencegahanpenyakit, keamanan/proteksi, tumbuh kembang, riwayat sakit
yang lalu, perubahan status kesehatandalam kurun waktu tertentu
 Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi makanan
dan cairan, tipe intake makan dan minum sehari, penggunaan suplemen, vitamin
makanan. Masalah nafsu makan, mual, rasa panas diperut, lapar dan haus
berlebihan.
 Eliminasi
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola BAB, BAK
frekwensi karakter BABterakhir, frekwensi BAK.
 Aktivitas – Latihan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan energy, tipe dan
keteraturanlatihan, aktivitas yang dilakukan dirumah, atau tempat sakit.
 Istirahat tidur
Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi periode istirahat
tidur, penggunaan obattidur, kondisi lingkungan saat tidur, masalah yang dirasakan saat tidur.
 Kognitif- perceptual
Meliputi informasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan dan
nyeri, fungsi kognitif, statuspendengaran, penglihatan, masalah dengan pengecap dan
pembau, sensasi perabaan, baal,kesemutan
 Konsep diri-persepsi diri
Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran social, kepuasan
dan ketidakpuasandengan peran
 Seksual reproduksi
Meliputi informasi tentang focus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan dengan seks,
orientasiseksual
 Koping toleransi stress
Meliputi informasi riwayat pasien tentang metode untuk mengatasi atau koping terhadap stress
 Nilai kepercayaan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dan kepercayaan
berhubungan dengan pilihanmembuat keputusan kepercayaan spiritual

2. Diagnosa
a. Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue
b. Risikoterjadi syok hypovolemik b/d kurangnya volume cairan tubuh
c. Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi
yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

3. Intervensi
a. Hipertermi b/d proses infeksi virusdengue
NOC :Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC : Fever treatment
 Monitor suhu seseringmungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadidan RR
 Monitor penurunan tingkatkesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Berikan anti piretik
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipatpaha dan aksilaTemperature regulatio
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Monitor tanda-tandahipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dannutrisi
 Berikan anti piretik jika perluVital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, danRR
b. Nyeri berhubungan dengan prosespatologis penyakit
NOC :
 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tandavital dalam rentang normal\

NIC :Pain Management


 Lakukan pengkajian nyerisecara komprehensif termasuklokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,non farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrolnyeri
 Tingkatkan istirahat

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyer sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala(efek samping)

c. Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun

NOC :Nutritional Status


: food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management


 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli giziuntuk menentukan jumlah kaloridan nutrisi yang
dibutuhkanpasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pucat, kemerahan,dan kekeringan jaringankonjungtiva
 Catat adanya edema,hiperemik, hipertonik papilalidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarnamagenta, scarlet

4. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selamadan sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data
yang baru. Implementasi pada ibudengan haemorragic post partum dilaksanakan sesuai
dengan perencanaan asuhan kebidanan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan keputusan atau pendapat tentang data atau tindakan memeriksa
setiap aktivitas yang kemudian memberikan umpan balik mengenai seberapa baik
keberhasilan aktivitas dan apakah hasil yang diharapkan telah tercapai. (Rubenfeld dan
Scaffer, 1999).
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak
Typoid
A. Definisi
Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala
demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan
atau tanpa gangguan kesadaran. (Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, 1993).
Typhoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh kuman
salmonella thypi dan salmonella para thypi A,B,C. sinonim dari penyakit ini adalah
Typhoid dan paratyphoid abdominalis, ( Syaifullah Noer, 1998 ).
Typus abdominalis adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai
saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran
cerna, gangguan kesadaran, dan lebih banyak menyerang pada anak usia 12 – 13 tahun
( 70% - 80% ), pada usia 30 - 40 tahun ( 10%-20% ) dan diatas usia pada anak 12-13
tahun sebanyak ( 5%-10% ). (Mansjoer, Arif 1999).

B. Etilogi
Salmonella typhii, basil Gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak
berspora, mempunyai sekurang - kurangnya empat macam antigen yaitu : antigen 0
(somatik), H (flagella), Vi dan protein membran hialin. (Mansjoer, 2000).

C. Gejala Klinis
Masa tunas 7-14 (rata-rata 3 – 30) hari, selama inkubasi ditemukan gejala
prodromal (gejala awal tumbuhnya penyakit/gejala yang tidak khas) :
Perasaan tidak enak badan, panas dingin
Lesu, tidak nafsu makan, mual
Nyeri kepala
Diare atau sebaliknya
Anoreksia, kehilangan berat badan
Batuk, nyeri otot
Nyeri perut, perut kaku dan bengkak
Menyusul gejala klinis yang lain

1) Demam
Demam berlangsung 3 minggu
Minggu I : Demam remiten, biasanya menurun pada pagi hari dan
meningkat pada sore dan malam hari
Minggu II : Demam terus mengigau
Minggu III : Demam mulai turun secara berangsur – angsur

2) Gangguan pada saluran pencernaan


Lidah kotor yaitu ditutupi selaput kecoklatan kotor, ujung dan tepi
kemerahan, jarang disertai tremor
Hati dan limpa membesar yang nyeri pada perabaan
Terdapat konstipasi, diare

3) Gangguan kesadaran
Kesadaran yaitu apatis – somnolen
Gejala lain “ROSEOLA” (bintik-bintik kemerahan pada kulit karena emboli
hasil dalam kapiler kulit) (Rahmad Juwono, 1996).

D. Pathofisiologi
Kuman salmonella masuk bersama makanan atau minuman, setelah berada
dalam usus halus akan mengadakan invasi ke jaringan limfoid pada usus halus
(terutama plak peyer) dan jaringan limfoid mesentrika. Setelah menyebabkan
peradangan dan nekrosis, kuman lewat pembuluh limfe masuk ke darah (bakteremia
primer) menuju organ retikuloendotelial sistem (RES) terutama hati dan limpa. Pada
akhir masa inkubasi 5 - 9 hari kuman kembali masuk ke organ tubuh terutama limpa,
kandung empedu ke rongga usus halus dan menyebabkan reinfeksi di usus. Dalam masa
bakteremia ini kuman yang mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama
dengan somatik antigen (lipopolisakarida), yang semula di duga bertanggung jawab
terhadap terjadinya gejala - gejala dari demam tifoid.
Demam tifoid disebabkan karena salmonella typhosa dan endotoksinnya yang
merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang
meradang. Selanjutnya beredar mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus
yang akhirnya menimbulkan gejala demam. (Penyakit infeksi Tropik Pada Anak, 1993).
E. Penatalaksanaan
1. Perawatan
Penderita demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk di isolasi, observasi
serta pengobatan. Penderita harus istirahat 5 - 7 hari bebas panas, tetapi tidak harus
tirah baring sempurna seperti pada perawatan demam tifoid dimasa lampau.
Mobilisasi dilakukan sewajarnya, sesuai dengan situasi dan kondisi penderita.
Penderita dengan kesadaran menurun posisi tubuhnya perlu diubah - ubah
untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus.

2. Diet
Diet demam thypoid adalah diet yang berfungsi untuk memenuhi kebutuhan
makan penderita thypoid dalam bentuk makanan lunak rendah serat. Tujuan utama
diet demam thypoid adalah memenuhi kebutuhan nutrisi penderita demam thypoid
dan mencegah kekambuhan. Penderita penyakit demam Tifoid selama menjalani
perawatan haruslah mengikuti petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di
konsumsi, antara lain:
1. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein.
2. Tidak mengandung banyak serat.
3. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.
4. Makanan lunak diberikan selama istirahat.
Makanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan untuk memberikan
makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga
dapat membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. Pemberian
bubur saring, juga ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan
saluran cerna atau perforasi usus. Syarat-syarat diet sisa rendah adalah:
1. Energi cukup sesuai dengan umur, jenis kelamin dan aktivitas
2. Protein cukup, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total
3. Lemak sedang, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa kebutuhan energi total
5. Menghindari makanan berserat tinggi dan sedang sehingga asupan serat
maksimal 8 gr/hari. Pembatasan ini disesuaikan dengan toleransi perorangan
6. Menghindari susu, produk susu, daging berserat kasar (liat) sesuai
dengan toleransi perorangan.
7. Menghindari makanan yang terlalu berlemak, terlalu manis, terlalu asam
dan berbumbu tajam.
8. Makanan dimasak hingga lunak dan dihidangkan pada suhu tidak
terlalu panas dan dingin
9. Makanan sering diberikan dalam porsi kecil
10. Bila diberikan untuk jangka waktu lama atau dalam keadaan khusus, diet perlu
disertai suplemen vitamin dan mineral, makanan formula, atau makanan
parenteral.
Makanan yang dianjurkan antara lain :
1. Sumber karbohidrat : beras dibubur/tim, roti bakar, kentang rebus, krakers,
tepung-tepungan dibubur atau dibuat puding
2. Sumber protein hewani: daging empuk, hati, ayam, ikan direbus, ditumis,
dikukus,diungkep, dipanggang; telur direbus, ditim, diceplok air, didadar,
dicampur dalam makanan dan minuman; susu maksimal 2 gelas per hari
3. Sumber protein nabati : tahu, tempe ditim, direbus, ditumis; pindakas; susu
kedelai
4. Sayuran : sayuran berserat rendah dan sedang seperti kacang panjang, buncis
muda, bayam, labu siam, tomat masak, wortel direbus, dikukus, ditumis
5. Buah-buahan : semua sari buah; buah segar yang matang (tanpa kulit dan biji)
dan tidak banyak menimbulkan gas seperti pepaya , pisang, jeruk, alpukat
6. Lemak nabati : margarin, mentega, dan minyak dalam jumlah terbatas untuk
menumis, mengoles dan setup
7. Minuman : teh encer, sirup
8. Bumbu : garam, vetsin, gula, cuka, salam, laos, kunyit, kunci dalam jumlah
terbatas
Diet dengan semua nutrisi penting
Energi
Dianjurkan untuk meningkatkan asupan energi dengan 10-20% karena
kenaikan suhu tubuh. Awalnya, selama tahap akut, pasien mungkin dapat hanya
mengkonsumsi 600-1200kcal/day, tetapi asupan energi harus berangsur-angsur
meningkat dengan pemulihan dan toleransi ditingkatkan.
Protein
Kebutuhan protein lebih terkait dengan keparahan dan durasi infeksi
daripada ketinggian demam. Karena ada kerusakan jaringan yang berlebihan,
asupan protein harus ditingkatkan untuk 1,5 sampai 2gm protein / kg / berat
badan / hari. Untuk meminimalkan kehilangan jaringan, makanan protein nilai
biologis tinggi seperti susu dan telur harus digunakan secara bebas karena
mereka yang paling mudah dicerna dan diserap. Untuk mencapai hal ini, makan
secara teratur harus ditambah dengan minuman protein tinggi.
Carbohydrares
Asupan karbohidrat liberal disarankan untuk mengisi toko glikogen habis
tubuh. Mudah dicerna, karbohidrat juga dimasak seperti pati sederhana, glukosa,
madu, gula tebu dll harus dimasukkan karena mereka memerlukan pencernaan
lebih sedikit dan berasimilasi dengan baik.
Diet Serat
Sebagai gejala tipus termasuk diare dan lesi di saluran usus, segala bentuk
iritasi harus dihilangkan dari diet. Semua serat, kasar menjengkelkan harus,
karena itu akan dihindari dalam diet, karena merupakan iritan mekanik.
Lemak
Karena adanya diare, emulsi lemak bentuk seperti krim, mentega, susu,
kuning telur, harus dimasukkan dalam diet, karena mereka mudah dicerna.
Makanan yang digoreng yang sulit untuk dicerna harus dihindari.
Mineral
Karena hilangnya elektrolit yang berlebihan seperti sup natrium, kalium dan
klorida asin, kaldu, jus buah, susu harus dimasukkan untuk mengkompensasi
hilangnya elektrolit. Suplemen zat besi harus diberikan untuk mencegah anemia.
Vitamin
Karena infeksi dan demam resultants, ada kebutuhan untuk meningkatkan
asupan Vitamin A dan C.
Cairan
Dalam rangka untuk mengkompensasi kerugian melalui kulit dan keringat
dan juga untuk memastikan volume yang memadai urin untuk mengeluarkan
limbah, asupan cairan liberal sangat penting dalam bentuk minuman, sup, jus,
air biasa dll.
Jadi energi yang tinggi, protein tinggi, diet cairan penuh dianjurkan di awal
dan segera setelah demam turun, serat, hambar rendah, diet lunak harus
diberikan kepada pasien.
3. Obat
Obat - obat antimikrobia yang sering digunakan :
a. Kloramfenikol
b. Tiamfenikol
c. Cotrimoxazole
d. Ampicilin dan amoxilin
Obat - obat simtomatik
a. Antipiretika

1. Pengkajian
1.1. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
1.2 RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan panas sudah 2 hari, muntah 3x
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan diantar keluarganya dengan keluhan panas,
pusing, mual muntah 3x, semula di rumah sudah diperiksakan ke mantri
setempat, tetapi karena panas lagi maka segera dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini dan tidak pernah
dirawat di rumah sakit, hanya pilek atau batuk dan biasanya diperiksakan ke
mantri setempat. Tidak ada riwayat alergi. Pasien mendapat immunisasi
lengkap yaitu BCG, DPT, Polio, Campak, DT dan Hepatitis.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini dan tidak
ada penyakit herediter yang lain.
1.3 Pola Kebiasaan Pasien Sehari-Hari
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Makan 3 x sehari, dengan nasi, lauk dan sayur,
makanan yang tidak disukai yaitu kubis dan yang paling disukai yaitu mie
ayam. Pasien makan dengan piring dan sendok biasa, tanpa
memperhatikan warna dan bahannya. Minum 7 - 8 gelas sehari.
Selama sakit : Makan 3x sehari, dengan diet bubur halus, hanya
habis ¼ porsi, karena lidahnya terasa pahit. Pasien makan dari tempat
yang disediakan oleh rumah sakit. Minum 7 - 8 gelas sehari.
2. Pola Eleminasi
Sebelum sakit : BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak, warna
kuning. BAK 3-4 x sehari , warna kuning jernih.
Selama sakit : selama 2 hari pasien belum BAB. BAK 3-4 x
sehari, warna kuning jernih
3. Pola Istirahat – Tidur
Sebelum sakit : pasien tidur dengan teratur setiap hari pada pukul
20.00 WIB sampai jam 05.00 WIB. Kadang-kadang terbangun untuk
BAK. Pasien juga terbiasa tidur siang dengan waktu sekitar 2 jam. Ibu
pasien selalu membacakan cerita sebagai pengantar tidurnya.
Selama sakit : pasien susah tidur karena suasana yang ramai.
4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : pasien bermain dengan teman - temannya sepulang
sekolah dengan pola permainan berkelompok dan jenis permainan
menurut kelompok.
Selama sakit : pasien hanya terbaring di tempat tidur.
1.4 Pengkajian Psiko - Sosio – Spiritual
1. Pandangan pasien dengan kondisi sakitnya.
Pasien menyadari kalau dia berada dirumah sakit dan dia mengetahui
bahwa dia sakit dan perlu perawatan tetapin dia masih ketakutan dengan
lingkungan barunya.
2. Hubungan pasien dengan tetangga, keluarga, dan pasien lain.
Hubungan pasien dengan tetangga dan keluarga sangat baik, banyak
tetangga dan sanak saudara yang menjenguknya di rumah sakit.
Sedangkan hubungan dengan pasien lain tidak begitu akrab. Pasien
ketakutan.
3. Apakah pasien terganggu dalam beribadah akibat kondisi sakitnya.
Pasien beragama Islam, dalam menjalankan ibadahnya pasien dibantu oleh
keluarganya. Ibu pasien selalu mengajakya berdoa untuk kesembuhannya.
1.5 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : pasien tampak lemah.
2. Kesadaran : composmentis.
3. Kepala : normochepalic, rambut hitam, pendek dan lurus dengan penyebaran
yang merata.. Tidak ada lesi.
4. Mata : letak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
5. Hidung : pernapasan tidak menggunakan cuping hidung, tidak ada polip,
bersih.
6. Mulut
Mulut : tidak ada stomatitis
bibir tidak kering.
gigi: kotor dan terdapat caries,
lidah : kotor
7. Telinga : pendengaran baik, tidak ada serumen.
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
9. Dada : simetris, pernapasan vesikuler.
10. Abdomen : nyeri tekan pada epigastrium.
11. Ekstremitas :
atas : tangan kanan terpasang infus dan aktifitasnya dibantu oleh
keluarga.
bawah : tidak ada lesi
12. Anus : tidak ada haemorroid.
13. Tanda - tanda Vital :
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 39° C
Respirasi : 24 x/menit

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil Laboratorium: Hematologi, Bakteriologi SerogI, Urine

2. Diagnosa keperawatan
1) Hipertermi
2) Nyeri Akut
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

3. Intervensi
Rencana asuhan keperawatan
1. Hipertermia
Tujuan :
Client Outcomes
Suhu tubuh pasien dalam batas normal
Nursing Outcomes
Pengaturan suhu
Pengaturan suhu tubuh : neonate
Nursing Outcomes classification (NOC)
Thermoregulation (0800)
Domain : physiology health (II)
Class : metabolic regulation (I)
Scale : axtremely compromised to not compromised (a)
080001 : temperature kulit dalam batas normal
080002 : temperature tubuh dalam batas normal
080003 : sakit kepala tidak ada
080004 : sakit otot tidak ada
080005 : sifat lekas marah tidak ada
080006 : perubahan warna kulit tidak ada
080007 : kecepatan nadi dalam batas normal
080008 : kecepatan pernapasan dalam batas normal
080009 : hidrasi adekuat

Thermoregulation : neonate (0801)


Domain : physiological health (II)
Class : metabolic regulation (I)
Scale : axtremely compromised to not compromised (a)
080102 : distress pernapasan tdak ada
080103 : gelisah tidak ada
080104 : keletihan tidak ada
080106 : tambahan berat badan dalam batas normal
080107 : non-shivering thermogenesis
080112 : gula darah dalam batas normal
080113 : keseimbangan asam basa dalam batas normal
080114 : bilirubin dalam batas normal

2. Nyeri akut
Tujuan :
Client Outcomes
o Pasien tidak meras nyeri
o Pasien merasa nyaman dengan dirinya

Nursing Outcomes
Kemungkinan yan dicapai :
o Tingkat kenyamanan
o Control nyeri
o Tingkat nyeri

Nursing Outcomes Classification (NOC)


Tingkat kenyamanan (2100)
Domain : Received health (V)
Class : Symptom status (V)
Scale : None to extensive (i)
210001 : Melaporkan kenyamanan fisik
210002 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan
210003 : Melaporkan kenyamanan psikologis
210007 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
210008 : Expresi puas terhadap pengawasan nyeri
Control nyeri (1605)
Domain : Health knowledge (IV)
Class : Health behavior (Q)
Scale : Never demonstrated to consistenly demonstrated (m)
160501 : Mengenali factor-faktro penyebab
160502 : Mengenali serangan nyeri
160503 : Menggunakan teknik pencegahan
160504 : Menggunakan teknik non analgesic
160507 : Melaporkan gejala-gejala pada petugas
160509 : Mengenali gejala-gejala nyeri
160510 : Menggunakan catatan harian nyeri
160511 : Melaporkan pengawasan nyeri
Tingkat nyeri (2102)
Domain : Received health (V)
Class : Symptom status (V)
Scale : Extensive to none (n)
210201 : Melaporkan nyeri
210202 : Bagian tubuh yang diserang
210203 : Frekuensi nyeri
210204 : Panjangnya episode nyeri
210205 : Ekspresi mulut terhadap nyeri
210206 : Ekspresi wajah terhadap nyeri
210207 : Posisi perlindungan tubuh
210208 : Istirahat
210209 : Ketahanan otot
210210 : Perubahan pada jumlah pernafasan
210211 : Perubahan pada denyut nadi
210212 : Perubahan pada tekanan darah
210213 : Perubahan pada ukuran pupil
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan :
Client Outcome
Mempertahankan berat badan atau pertambahan BB
Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi
Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet
Toleransi terhadap diet yang dianjurkan
Nursing Outcomes
Kemungkinan hasil yang dicapai
Status nutrisi
Status nutrisi : asupan makanan dan cairan
Status nutrisi : asupan nutrisi
Control berat badan
Nursing Outcomes Classification (NOC)
Status nutrisi (1004)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
100401 : Pengambilan nutrisi
100402 : Pengambilan makanan dan cairan
100403 : Energi
100404 : Massa tubuh
100405 : Berat
100406 : Pengukuran biokimia

Nursing Intervention Classification (NIC)


1. Hyperthermi
Fever treatment (3740)
o Monitor tempertur seperti frekwensi
o Monitor pengaruh kehilangan cairan
o Monitor warna kulit dan temperature
o Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan
o Monitor pemasukan dan pengeluaran
o Monitor ketidak abnormalan elektrolit
o Monitor keimbangan asam basa
o Pemberian pengobatan antipiretik
Tanda-tanda vital (6680)
o Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status pernapasan dengan
tepat
o Auskultasi tekanan darah dintara lengan dan bandingkan tepat
o Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan sebelum, selama dan
sesudahaktivitas dengan tepat
o Monitor irama jantung dan kecepatan
o Monitor bunyi jantung
o Monitor keepatan pernapasan dan irama
o Monitor bunyi paru
o Monitor oximetri nadi
Themperatur regulation (3900)
o Monitor temperature setiap 2 jam dengan tepat
o Monitor warna kulit dan temperature
o Promosi cairan adekuat dan pemasukan nutrisi

2. Nyeri akut
Nursing Intervention Classification (NIC)
Management nyeri (1400)
o Kaji secara komprehensif, tentang nyeri meliputi ; lokasi, karakteristik dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, dan factor-faktor presipitasi
o Gunakan komunikasi terapeutik agasr pasien dapat mengekspresi-kan nyeri
o Kaji latar belakang budaya pasien
o Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
o Berikan dukungan terhadap pasien dan keluaga
o Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
o Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
o Observasi reaksi abnormal dari ketidaknyamanan
o Kurangi factor presipitasi nyeri
o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
o Tingkatkan istirahat
o Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


Pengaturan nutrisi
o Menanyakan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan
o Memastikan pemilihan makanan pasien
o Menentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet, mana yang tepat jumlah kalori dan
tipe kebutuhan nutrisi yang sarat
o Mengajurkan pemasukan kalori yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup
o Menganjurkan peningkatan pemasukan makanan yang mengandung zat besi secara
tepat
o Menganjurkan peningkatan pemasukan protein, zat besi dan vitamin C secara tepat
o Pemberian makanan tambahan (minuman dan buah segar atau jus buah-buahan)
secara tepat
o Berikan makanan lunak, murni dan ringan secara tepat
o Memberikan tambahan gula secara tepat
o Memastikan bahwa diet yang dihasilkan termasuk makanan dengan serat yang tinggi
untuk mencegah konstipasi
o Memberikan tumbuh-tumbuhan dan rempah-rempah sebagai pengganti garam
o Memberikan protein tinggi, tinggi kalori, makanan yang ringan dan minuman yang
selalu tersedia untuk dikonsumsi secara tepat
o Memberikan seleksi makanan
o Monitor dan catat nutrisi dan kalori

Memonitor cairan (4130)


o Monitor berat
o Monitor pengambilan dan pengeluaran
o Monitor serum dan nilai elektrolit yang tepat
o Monitor serum albumin dan tingkat total protein
o Monitor serum dan tingkat pergantian urine
o Monitor warna, kualitas dan spesifik berat urin

Konsultasi nutrisi (5246)


o Membantu dasar hubungan terapeutik dalam hal daling percaya
o Membantu hubungan konseling yang berkelanjutan
o Bicarakan kepada pasien tentang makanan yang disukai dan tidak disukai
o Identifikasi fasilitas piliha perilaku makan
o Diskusikan dengan pasien mengenai syarat nutrisi dan pemahaman pasien mengenai
perintah atau klien yang disarankan tidak mengalam kecemasan

1. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selamadan sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data
yang baru. Implementasi pada ibudengan haemorragic post partum dilaksanakan sesuai
dengan perencanaan asuhan kebidanan.
2. Evaluasi
Evaluasi merupakan keputusan atau pendapat tentang data atau tindakan
memeriksa setiap aktivitas yang kemudian memberikan umpan balik mengenai
seberapa baik keberhasilan aktivitas dan apakah hasil yang diharapkan telah tercapai.
(Rubenfeld dan Scaffer, 1999).
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak