Anda di halaman 1dari 6

PANITIA PENGISIAN DAN PEMILIHAN ANGGOTA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


DUSUN I DAPIL 3 - PERUMAHAN BEKASI TIMUR REGENSI
DesaBurangkeng, Kec. Setu, Kab. Bekasi – Jawa Barat

FORMULIR BAKAL CALON

Kepada Yth. :
Panitia Pengisian dan Pemilihan BPD Desa Burangkeng
di tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat dipilih menjadi anggota


Badan Permusyawaratan Desa Desa Burangkeng periode tahun 2019-2025.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:


1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto copy ijazah terakhir;
3. Surat pernyataan yang menyatakan:
a) Bertaqwa kepadaTuhan Yang Maha Esa.
b) Memegang teguh danmengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
c) Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk
desa Burangkeng.
d) Bukan sebagai Perangkat Pemerintahan Desa.
e) Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.
f) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
g) Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
h) Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Bekasi, ………………
Pas Foto Hormat saya
Ukuran 4 x 6
4 lembar

………………..
PANITIA PENGISIAN DAN PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DUSUN I DAPIL 3 - PERUMAHAN BEKASI TIMUR REGENSI
DesaBurangkeng, Kec. Setu, Kab. Bekasi – Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya:


1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
3. Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk desa
Burangkeng.
4. Bukan sebagai Perangkat Pemerintahan Desa.
5. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.
6. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
8. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ……………..
Yang menyatakan

MatereiRp 6.000

……………………….
PANITIA PENGISIAN DAN PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DUSUN I DAPIL 3 - PERUMAHAN BEKASI TIMUR REGENSI
DesaBurangkeng, Kec. Setu, Kab. Bekasi – Jawa Barat

PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD


PERIODE 2018 – 2024

1. Persyaratan yang harusdipenuhiolehcalonan.ggota BPD


dalammengajukanpendaftaranadalah:

a) Warga Negara Republik Indonesia;


b) BertakwakepadaTuhan Yang MahaEsa:
c) MemegangteguhdanmengamalkanPancasila, melaksanakanUndang-
undangDasarNegara RepublikIndonesiatahun1945,serta Indonesia
danBhineka Tunggal Ika;
d) Berpendidikan paling
rendahtamatsekolahmenengahpertamaatausederajat,
dibuktikandenganmenunjukanijazahasli;
e) Berusia paling rendah 20 (duapuluhtahun) atausudah/pernahmenikah;
f) Berdomisili di lingkungandapilsetempatdan di
buktikandenganKartuTandaPenduduk (KTP) asli;
g) Bukansebagaiperangkatpemerintahdesa;
h) Bersediadicalonkanmenjadianggot BPD;
i) Wakilpendudukdesa yang dipilihsecarademokratis; dan
j) Bertempattinggaldiwilayahpemilihan;
k) Tidaksedangmenjalanihukumanpidanapenjaradibuktikandengansuratket
erangancatatankepolisian( skck);
l) Sehatjasmanidanrohanisertabebasnarkobadibuktikandengansuratketeran
gandokterpemerintahdari RSUD;
m) Tidakpernahmenjabatsebagaianggota BPD selama 3 (tiga)
masajabatan, baik berturut2 maupuntidakberturut-turut;
n) Bagibakalcalon BPD dariunsurPegawaiNegeriSipilatauaparatulsipil
Negara,
wajibmelampirkansuratizindariatasanlangsungdanperangkatdaerah
yang kewenangannyadalamlingkupadministrasikepegawaiandaerah.

2. Persyaratanadministrasi yang dipenuhiolehcalonanggota BPD


dalammengajukanpendaptaranadalah;

a) SuratpernyataanbertakwakepadaTuhan Yang MahaEsa yang


dibuatdiatasbermateraicukupdanditandatanganiolehCalonAnggota BPD;
b) Suratpernyataanmemegang teguh
danmengamalkanPancasilamelaksanakanUndang-UndangDasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945,
sertamempertahankandanmemeliharakeutuhan Negara
KesatuanRepublik Indonesia danBhineka Tunggal Ika di
buatatasbermateraicukupdanditandatanganiolehcalonAnggotaBPD;
c) SuratpemyataanbersediadicalonkanmenjadicalonAnggota BPD
diatasbermateraicukupdanditandatanganiolehcalonAnggota BPD;
d) Photo Copy SuratTandaTamatBelajar (STTB) dan/atauijazah yang telah
mendapatpengesahan/legalisirdarikepalasekolah yang
bersangkutanataukantorDinasPendidikankabupaten/kotadanmenunjuka
naslinyapadasaatpendaftaran;
e) Photo copy AktaKelahiranatausuratketerangan/kenallahiryang sudah
dilegalisirolehpejabat yang berwenang;
PANITIA PENGISIAN DAN PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DUSUN I DAPIL 3 - PERUMAHAN BEKASI TIMUR REGENSI
DesaBurangkeng, Kec. Setu, Kab. Bekasi – Jawa Barat

f) Photo copy KartuTandaPenduduk yang sudahdilegalisirolehpejabat


yang berwenang;
g) Suratketerangansedangtidakdicabuthakpilihnyaberdasarkankeputusan
pengadilan yang
telahmempunyaikekuatanhukumtetapdariPengadilanNegeri;
h) Suratketerangantidakpernah di
hukumkarenamelakukantindakpidanakejahatandenganhukuman paling
singkat 5 (lima) tahunberdasarkanputusanpengadilan yang
telahmempunyaikekuatanhukumtetap, daripengadilannegeri;
i) Suratketerangansehatdaridokterpemerintahatasdasarhasilpemeriksaan
secaramenyeluruhuntukmenilai yang bersangkutandapat/
tidakmelaksanakantugasdankewajibansebagaicalonanggota BPD;
j) Suratketeranganbebasnarkobadaripemerintah;
k) Suratpernyataanbelumpernahmenjabatsebagaianggota BPD 3(tiga) kali
masajabatan, baikberturut-turutmaupuntidakberturut-turut.
l) Suratketerangancatatankepolisian (SKCK);
m) Bagiaparatursipil Negara yang mencalonkandirimenjadicalonanggota
BPD harusmendapatkanijintertulisdaripejabat Pembina kepegawaian;
n) BagiperangkatDesa yang mencalonkandirimenjadicalonanggota BPD
melampirkansuratpermohonanijincutidarikepaladesadanapabilakepalade
satidakmengeluarkanijincuti,makaijincuti di keluarkanolehcamat;
o) Ijintertulisdaripejabat yang berwenang (bagi TNI/POLRI,pegawai
BUMN sesuaiperundang-undangan yang berlaku;
p) Daftarriwayathidup,dibuatdanditandatanganiolehcalonanggotaBPDdiatas
materai yang cukup;
q) Pas fotoberwarnaukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
r) Mengisiformulirpendaftarandanmemasukanpersyaratanadministrasisebag
aimanadimaksudpadahurufa sampaidenganhuruf r
dimasukankedalam map/amplopbesartertutupdanditulisrapi.

JADWAL PENGISIAN BPD PERIODE


2018 – 2024

1. 18 Maret 2018 PembentukanPanitiaPemilihan


PANITIA PENGISIAN DAN PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DUSUN I DAPIL 3 - PERUMAHAN BEKASI TIMUR REGENSI
DesaBurangkeng, Kec. Setu, Kab. Bekasi – Jawa Barat

2. 19 - 29 Maret 2018 PenyusunanAnggaranBiayaPemilihan

3. 29 - 30 Maret 2018 PersetujuanBiayaPemilihan

4. 01 - 15 April 2018 PengumumuanPendaftaranBakalCalon


5. 16 –05 Mei 2018 PendaftaranBakalCalon

6. 05 - 10 Mei 2018 PenelitianKelengkapanAdministrasidan


KlarifikasiBakalCalon

7. 11 Mei 2018 PenetapanCalon

8. 12-15 Mei 2018 PengumumanCalon

9. 16-23 Mei 2018 Pemutakhiran Data Femilih

10.24 Mei 2018 Pengumuman DPT

11.27 Mei- 23 Juni2018 SosialisasiCalon


12.24 Juni 2018 PengundianNomorUrutdanTandaGambar
13.25-28 Juni 2018 Kampanye

14.26-28 Juni 2018 PenyampaianUndangan


15.29-30 Juni 2018 HariTenang

16.01 Juli 2018 PemungutanSuara

PEMBAGIAN WILAYAH PEMILIHAN ANGGOTA


BPD DESA BURANGKENG

(a). Dusun I

- Dapil 1adalah Wilayah RW.001;


PANITIA PENGISIAN DAN PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DUSUN I DAPIL 3 - PERUMAHAN BEKASI TIMUR REGENSI
DesaBurangkeng, Kec. Setu, Kab. Bekasi – Jawa Barat

- Dapil 2 adalah Wilayah RW.002;

- Dapil 3 adalah WilayahPerumahanBekasiTimurRegensi.

(b). Dusun II

- Dapil 1adalah Wilayah RW.003;

- Dapil 2adalah Wilayah RW.004;

- Dapil 3 adalah WilayahPerumahan Mustika Grande;

(c). Dusun III

- Dapil 1adalah Wilayah RW.005;

- Dapil 2 adalah Wilayah RW.006;

- Dapil 3 adalah Wilayah Perumahan Grand Residence.