Anda di halaman 1dari 1

SELF - REPORTING QUESTIONNAIRE - 29

NO PERTANYAAN Y T
SRQ1 Apakah anda sering merasa sakit kepala ?
SRQ2 Apakah anda kehilangan nafsu makan ?
SRQ3 Apakah tidur anda tidak nyenyak ?
SRQ4 Apakah anda mudah merasa takut ?
SRQ5 Apakah anda merasa cemas,tegang, atau khawatir ?
SRQ6 Apakah tangan anda gemetar ?
SRQ7 Apakah anda mengalami ganguan pencernaan ?
SRQ8 Apakah anda merasa sulit berfikir jernih ?
SRQ9 Apakah anda merasa tidak bahagia ?
SRQ10 Apakah anda klebih sering menangis ?
SRQ11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktifitas sehari - hari ?
SRQ12 Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ?
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hark anda terbengkalai ?
SRQ14 Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini ?
SRQ15 Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
SRQ16 Apakah anda merasa tidak berharga ?
SRQ17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda ?
SRQ18 Apakah anda merasa leleah sepanjang waktu ?
SRQ19 Apakah anda merasa tidak enak di perut ?
SRQ20 Apakah anda mudah lelah ?
SRQ21 Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda
menggunakan narkoba ?

SRQ22 Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan
cara tertentu ?

SRQ23
Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam fikiran anda ?

SRQ24 Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang
orang lain tidak dapat mendengar ?

Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu


SRQ25 bencana/musibah atau adakah saat saat anda seolah mengalami kembali
kejadian bencana itu ?

SRQ26 Apakah anda menghindari kegiatan,tempat,orang atau fikiran yang


mengingatkan anda akan bencana tersebut ?

SRQ27 Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda lakukan
berkurang ?

Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
SRQ28 mengingatkan anda akan bencana atau jika anda berfikir tentang bencana
itu ?

SRQ29
Apakah anda kesulitan memahami atau mengeskpresikan perasaan anda ?

Skoring/Penilaian
• Untuk pertanyaan No 1 sd 20 jika terdapat 2 - 6 jawaban YA, maka sebaiknya dirujuk ke profesional
Kesehatan Jiwa (psikiater,psikolog,dokter umum dan perawat yang sudah dilatih keswa )
• Untuk pertanyaan No 21 sd 29 jika terdapat 1 (satu) saja jawaban YA, maka sebaiknya dirujuk
Profesional kesehatan jiwa (psikiater,psikolog,dokter umum dan perawat yang sudah dilatih keswa )