Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Pengisian calon Anggota BPD Desa Balegede Kecamatan
Naringgul kabupaten Cianjur.

Balegede, ..............................................
Yang membuat pernyataan

Rp.6.000

………………………………

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
………………….………………………………………………….
Tempat Tgl lahir :
………………….………………………………………………….
Jenis Kelamin :
………………….………………………………………………….
Alamat :
………………….………………………………………………….
………………….………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Pengisian calon Anggota BPD Desa Balegede Kecamatan
Naringgul kabupaten Cianjur.

Balegede, ..............................................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………………

SURAT PERNYATAAN
PERNYATAAN BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran Pengisian calon Anggota BPD Desa Balegede Kecamatan
Naringgul kabupaten Cianjur.

Balegede, ..............................................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000

…………………..

SURAT PERNYATAAN
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH PEMILIHAN DAN
MERUPAKAN PENDUDUK DESA TERSEBUT

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya merupakan perwakilan dari
Kedusunan ................................. RT ... RW .... dan bertempat tinggal di
alamat .................................................................................................................................... .

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Balegede, ..............................................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000

…………………..