Anda di halaman 1dari 22

(25 Sep 2017 s/d 27 Sep 2017) - RSU Prof.Dr.

A Makkatutu - ( Berlaku Sampai Tanggal : 17 Sep 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis


MFK. 1.( Rumah sakit mematuhi peraturan 1 Pimpinan rumah sakit dan mereka yang Daftar peraturan perundangan terkait
perundang-undangan yang berlaku dan bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas keselamatan fasilitas belum lengkap
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas.) mengetahui peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap
fasilitas rumah sakit.

( Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- 2 Pimpinan menerapkan ketentuan yang Fasilitas yang harus ada ijin belum lengkap,
undangan yang berlaku dan ketentuan tentang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui seperti ijin IPAL , j) izin tempat pembuangan
pemeriksaan fasilitas.) sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS
B-3) , masih dalam peroses pengurusan

( Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- 3 Pimpinan memastikan rumah sakit Belum ada tindak lanjut atas temuan Instansi
undangan yang berlaku dan ketentuan tentang memenuhi kondisi seperti hasil laporan terkait
pemeriksaan fasilitas.) terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat

MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Rencana belum sepenuhnya dilaksanakan
rencana tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.)

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana 4 Rumah sakit memiliki proses evaluasi Belum ada proses evaluasi yang periodik dan ter
tertulis yang menggambarkan proses untuk periodik dan update rencana tahunan update thd rencana tahunan
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.)

MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang 1 Program pengawasan dan pengarahan Tim K3RS menjalankan program pengawasan
kompeten mengawasi perencanaan dan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. dan pengarahan tetapi belum ada SK Direktur
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di
lingkungan pelayanan )
( Seorang atau lebih individu yang kompeten 2 Kompetensi petugas tersebut berdasarkan Petugas tersebut mempunyai kompetensi
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan atas pengalaman atau pelatihan berdasarkan pengalaman
program untuk mengelola risiko di lingkungan
pelayanan )

( Seorang atau lebih individu yang kompeten 3 Petugas tersebut merencanakan dan Petugas belum melakukan evaluasi secara
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan melaksanakan program meliputi elemen a) berkala program pengawasan Program MFK
program untuk mengelola risiko di lingkungan sampai g) Maksud dan Tujuan. yang meliputi elemen a) sampai g) di Maksud
pelayanan ) dan Tujuan.

MFK. 3.1.( Program monitoring yang 1 Ada program untuk memonitor semua Belum ada program monitoring manajemen
menyediakan data insiden, cidera dan kejadian aspek dari program manajemen risiko resiko fasilitas/ lingkungan.
lainnya yang mendukung perencanaan dan fasilitas/lingkungan
pengurangan risiko lebih lanjut.)

( Program monitoring yang menyediakan data 2 Data monitoring digunakan untuk Belum ada data monitoring yang digunakan
insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mengembangkan/meningkatkan program untuk mengembangkan/meningkatkan program
mendukung perencanaan dan pengurangan
risiko lebih lanjut.)

MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan 1 Rumah sakit mempunyai program untuk Area-area yang memiliki risiko keamanan belum
melaksanakan program untuk memberikan memberikan keselamatan dan keamanan bagi teridentifikasi dengan baik dan belum dilengkapi
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) fasilitas fisik, termasuk memonitor dan program keselamatan dan keamanan fasilitas
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai fisik, Pelaksanaan monitoring belum
risiko keamanan. dilaksanakan dengan baik dan belum
sepenuhnya didokumentasikan hasilnya.
Rambu2 evakuasi dan rambu keselamatan
lainnya belum sepenuhnya memadai
( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 2 Program tersebut memastikan bahwa Program belum mencakup semua staf,
program untuk memberikan keselamatan dan semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor pengunjung dan vendor serta area beresiko
keamanan lingkungan fisik ) dapat diidentifikasi, dan semua area yang dimonitor dan dijaga keamanannya.
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 3 Program tersebut efektif untuk mencegah Program tersebut belum efektif untuk mencegah
program untuk memberikan keselamatan dan cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi dan mempertahankan cedera seluruh staf, Px
keamanan lingkungan fisik ) pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat dan keluarganya maupun vendor.
juga SKP.6, EP 1) Masih
terjadi insidens terkait keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 4 Program meliputi keselamatan dan Belum ada ICRA pembangunan dan renovasi
program untuk memberikan keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan
keamanan lingkungan fisik ) renovasi

MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana 3 Rencana untuk pelaporan dan investigasi Belum ada SPO pelaporan dan investigasi
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden tumpahan, paparan dan insiden lainnya
dan penggunaan bahan berbahaya serta lainnya disusun dan diterapkan.
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 8 Bila terdapat unit independen dalam Badan independen belum terlibat dan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, mematuhi Program B3,
penggunaan bahan berbahaya serta rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut Dalam MOU belum tercantum keharusan Badan
pengendalian dan pembuangan bahan dan mematuhi rencana penanganan bahan independen terlibat dan mematuhiprogram B3
limbah berbahaya.) berbahaya.
MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan 1 Rumah sakit harus mengidenfikasi
memelihara rencana manajemen kedaruratan kemungkinan terjadinya bencana internal dan Identifikasi kemungkinan terjadinya bencana
dan program menganggapi bila terjadi eksternal, seperti keadaan darurat dalam internal dan eksternal, yang menimbulkan
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan masyarakat, wabah dan bencana alam atau terjadinya risiko yang signifikan sudah tersedia,
bencana alam atau bencana lainnya.) bencana lainnya, serta terjadinya kejadian masih belum lengkap.
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.

( Rumah Sakit menyusun dan memelihara 2 Rumah sakit merencanakan untuk


rencana manajemen kedaruratan dan program menangani kemungkinan bencana, meliputi Belum ada program penanganan kemungkinan
menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas item a) sampai g) di atas bencana meliputi item a) sampai g).
demikian, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya.)

MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji 1 Seluruh rencana diujicoba secara tahunan Belum ada bukti uji coba elemen kritis c)
coba/simulasi penanganan/menanggapi atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana tersebut yang
kedaruratan, wabah dan bencana.) sampai g) dari rencana dilaksanakan minimal setahun sekali.

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi 2 Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang Belum ada dokumentasi debriefing
dan bencana.) dilakukan

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi 3 Bila terdapat badan independen dalam Badan independen belum terlibat dan
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, mematuhi Disaster Plan,
dan bencana.) rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut Dalam MOU belum tercantum keharusan Badan
mematuhi rencana kesiapan menghadapi independen terlibat dan mematuhi Disaster Plan
bencana.
MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan 2 Program dilaksanakan secara terus-menerus Program pencegahan kebakaran dan
melaksanakan program untuk memastikan dan komprehensif untuk memastikan bahwa pengendalian asap atau kedaruratan lain kurang
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja optimal
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.) staf termasuk dalam program.

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 3 Bila terdapat badan independen di fasilitas Belum ada pelatihan penanggulangan kebakaran
program untuk memastikan bahwa seluruh pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah untuk penyewa lahan
penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, sakit memastikan bahwa badan tersebut
asap atau kedaruratan lainnya.) mematuhi rencana pengamanan kebakaran.

MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan, 4 Staf dapat memeragakan cara membawa Staf belum mampu memperagakan cara
deteksi dini, penghentian/pemadaman pasien ke tempat aman. membawa pasien ketempat yang aman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau
bukan kebakaran.)

( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi 5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Belum ada pendokumentasian pemeriksaan, uji
dini, penghentian/pemadaman (suppression), peralatan dan sistem didokumentasikan. coba dan pemeliharaan peralatan
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.)

MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data 1 Data hasil monitoring dikumpulkan dan Belum ada data hasil monitoring yang
hasil monitoring terhadap program manajemen didokumentasikan untuk program manajemen dikumpulkan dan didokumentasikan
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang AP.6.5, EP 7)
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian
peralatan.)
( Rumah sakit mengumpulkan data hasil 2 Data hasil monitoring digunakan untuk Belum ada bukti data hasil monitoring
monitoring terhadap program manajemen keperluan perencanaan dan perbaikan digunakan untuk perencanaan dan perbaikan
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian
peralatan.)

MFK. 8.2.( Rumah sakit mempunyai sistem 1 Ada sistem penarikan kembali Belum ada SPO recall produk/peralatan
penarikan kembali produk/peralatan ) produk/peralatan di rumah sakit
( Rumah sakit mempunyai sistem penarikan 2 Kebijakan atau prosedur yang mengatur Belum ada kebijakan dan prosedur persyaratan
kembali produk/peralatan ) penggunaan setiap produk dan peralatan yang yang mengatur penggunaan produk dan
dalam proses penarikan kembali. peralatan yang masih dalam proses penarikkan

( Rumah sakit mempunyai sistem penarikan 3 Kebijakan dan prosedur tersebut Kebijakan dan prosedur tersebut belum di
kembali produk/peralatan ) diimplementasikan. implementasikan
MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan 2 Pendidikan meliputi pengunjung, Belum ada pendidikan program MFK kepada
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya pengunjung, pedagang/vendor
tentang peran mereka dalam menyediakan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau Lebih dari 80% Staf belum dapat menjelaskan
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan peran mereka dalam dan atau memperagakan peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan menghadapi kebakaran. menghadapi kebakaran.
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 2 Staf dapat menjelaskan dan/atau Lebih dari 80% Staf belum dapat menjelaskan
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan untuk menghilangkan, dan atau memperagakan tindakan untuk
rencana rumah sakit untuk pengamanan mengurangi/meminimalisir atau melaporkan menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan tentang keselamatan, keamanan dan risiko atau melaporkan tentang keselamatan,
kedaruratan.) lainnya. keamanan dan resiko.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 3 Staf dapat menjelaskan dan/atau Lebih dari 80% Staf belum dapat menjelaskan
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan, kewaspadaan, dan atau memperagakan tindakan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan penanganan dan pembuangan limbah gas penyimpanan, penanganan dan pembuangan
kedaruratan.) medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
berkaitan dengan kedaruratan. dan yang berkaitan dengan kedaruratan.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 4 Staf dapat menjelaskan dan/atau Lebih dari 80% Staf belum dapat menjelaskan
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan prosedur dan peran mereka dan atau memperagakan prosedur dan peran
rencana rumah sakit untuk pengamanan dalam penanganan kedaruratan dan bencana mereka dalam penanganan kedaruratan dan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan internal atau ekternal (community). bencana internal atau ekternal (community).
kedaruratan.)

MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk 1 Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan tidak ada bukti pelatihan staf agar dapat
mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan mengoperasikan peralatan medis dan sistem
medis dan sistem utiliti ) pekerjaannya. utility sesuai pekerjaannya.

MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit 1 Pengetahuan staf dites berdasarkan Belum ada bukti pelaksanaan pre dan post test
melakukan tes pengetahuan staf melalui perannya dalam memelihara fasilitas yang aman pelatihan pemeliharaan fasilitas.
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. dan efektif.
Tes ini didokumentasikan.)

( Secara berkala rumah sakit melakukan tes 2 Pelatihan dan testing staf didokumentasikan Belum ada dokumentasi hasil pelatihan dan
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, testing staf .
metode lain yang cocok. Tes ini serta hasilnya.
didokumentasikan.)
Capaian MFK
Rekomendasi
Kumpulkan semua peraturan dan perundang - 0.00%
undangan yang terkait dengan MFK,

Lengkapi seluruh perijinan sesuai ketentuan


yang berlaku

Tindak lanjuti temuan instansi terkait

Laksanakan rencana tersebut

Buat evaluasi secara periodik terhadap program


manajemen risiko Fasilitas
(triwulan/semester/tahunan)

Buat SK Direktur kepada Tim K3RS untuk


melaksanakan program pengawasan dan
pengarahan
Petugas tersebut agar dilatih manajemen
fasilitas (bersertifikat)

Buat perencanaan program pengawasan


program MFK, dan laksanakan. (lihat MFK 2 EP
1)

Buat program monitoring manajemen resiko


fasilitas /lingkungan

Gunakan data monitoring untuk


mengembangkan/ meningkatkan program.

Agar ditetapkan (dengan SK Direktur) area-area


yang diidentifikasi memiliki risiko keamanan.
Lengkapi program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
risiko keamanan tsb. (mis. tanda atau rambu
"Berbahaya" atau
"Dilarang Masuk" di area
renovasi, dll.) , laksanakan monitoring dan
dokumentasikan hasilnya.
Agar disediakan dan dilengkapi rambu2
evakuasi.
Masukkan dalam sasaran program agar semua
staf, pengunjung dan vendor serta area yang
beresiko dimonitor dan dijaga keamannya

Pastikan bahwa program tersebut efektif dan


dilaksanakan

Buat ICRA pembangunan dan renovasi

Buat SPO pelaporan dan investigasi tumpahan,


paparan dan insiden lainnya.

Libatkan Badan independen untuk mematuhi


Program B3,
Dalam MOU agar dicantumkan keharusan Badan
independen terlibat dan mematuhiprogram B3
Agar dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya bencana internal dan eksternal,
seperti keadaan darurat dalam masyarakat,
wabah dan bencana alam atau bencana lainnya,
serta terjadinya kejadian wabah yang
menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.
Agar regulasinya disusun,.

Buat Program penanganan kemungkinan


bencana meliputi item a) sampai g) di Maksud
dan Tujuan

Lakukan uji coba rencana penanganan bencana


terutama untuk elemen kritis c) sampai g)
setahun sekali, buat dokumentasinya.

Laksanakan debriefing setelah ujicoba dan buat


dokumentasinya

Lakukan edukasi pada badan independen agar


terlibat dan mematuhi Disaster Plan, dan
lakukan evaluasi program dan tindak lanjut.
Tambahkan dalam Dalam MOU keharusan
Badan independen terlibat dan mematuhi
Disaster Plan
Tingkatkan Program pencegahan kebakaran dan
pengendalian asap atau kedaruratan lain dan
laksanakan program secara terus menerus dan
komprehensif di seluruh unit kerja, buat bukti
pelaksanaannya

Laksanakan pelatihan penanggulangan


kebakaran untuk penyewa lahan

Latih Staf agar mampu memperagakan cara


membawa pasien ketempat yang aman

Buat dokumentasi hasil pemeriksaan, uji coba


dan pemeliharaan peralatan.

Kumpulkan data hasil monitoring dan


dokumentasikan
Gunakan data hasil monitoring untuk keperluan
perencanaan dan perbaikan

Buat SPO recall produk/alat

Buat kebijakan dan prosedur penggunaan


produk/peralatan yang masih dalam dalam
proses recall (cantumkan persyaratan
penggunaan alat tersebut).

Implementasikan kebijakan dan prosedur


tersebut, buat bukti pelaksanaannya.
Laksanakan pendidikan program MFK kepada
pengunjung dan vendor

Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat


menjelaskan atau memperagakan peran mereka
dalam menghadapi kebakaran.

Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat


menjelaskan atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan resiko.
Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
dan yang berkaitan dengan kedaruratan.

Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat


menjelaskan atau memperagakan n prosedur
dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).

Agar dilaksanakan pelatihan untuk staf agar


dapat mengoperasikan peralatan medis dan
sistem utility sesuai pekerjaannya.

Laksanakan dan dokumentasikan hasil pre dan


post test pelatihan pemeliharaan.

Buat dokumentasi hasil pelatihan, siapa yang


dilatih dan hasil test nya.
4 233 15 896

4 233 15 897

4 233 15 898

4 234 15 901

4 234 15 902

4 235 15 903
4 235 15 904

4 235 15 905

4 236 15 906

4 236 15 907

4 237 15 908
4 237 15 909

4 237 15 910

4 237 15 911

4 240 15 921

4 240 15 926
4 241 15 927

4 241 15 928

4 242 15 929

4 242 15 930

4 242 15 931
4 243 15 933

4 243 15 934

4 245 15 943

4 245 15 944

4 248 15 954
4 248 15 955

4 249 15 956

4 249 15 957

4 249 15 958

4 256 15 978

4 257 15 979

4 257 15 980
4 257 15 981

4 257 15 982

4 258 15 983

4 259 15 985

4 259 15 986
S-A-6370-2015-5546-2012