Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING STERILISASI

DI RUMAH UMUM SRI TORGAMBA


Unit :
Bln :
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1 Alur
a. Pintu penerimaan alat medis kotor dan
pendistribusian alat medis bersih berbeda
b. Boks kontainer alat medis kotor dan alat medis
bersih berbeda
2 Proses pengemasan
a. Petugas menggunakan APD
b. Ada tempat untuk pengemasan
c. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
d. Pengemasan menggunakan kain dan di beri label
3 Proses sterilisasi
a. Kemasan ditata di sterilisator sesuai jenisnya
b. Alat medis disterilkan menggunakan oven
c. Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap pakai
4 Proses pendistribusian
a. Ada pencatatan alat yang didistribusikan
b. Alat steril yang didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari unit dan menggunakan box
container tertutup.
6 Fasilitas lain dan kebersihan
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tiolet dalam kondisi bersih
d. Ada spilkit infeksius
e. Ada bukti hasil pemeriksaan air
Skoring nilai kepatuhan :

Total YA
x 100 =......%
Total YA dan TIDAK

Kategori kapatuhan :

 < 75 % Minimal
 76 % - 84 % Intermidiate
 > 85 % Baik

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Petugas Suvervisi

Leni Mandasari S.Kep Ns