Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

CONTOH FORMAT PENGAJUAN /PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA PERSI JABAR

Kota, tanggal

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan menjadi Anggota PERSI

KepadaYth.

Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)


Daerah Jawa Barat
d/a.:
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Jl. Pasteur No. 38
BANDUNG

Melalui surat ini, kami manajemen RS


…………………………………………………………………………., yang berkedudukan di
kota ………………………, bermaksud mengajukan permohonan menjadi anggota
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) Daerah Jawa Barat.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan terlampir :


1. Company profile
2. Surat Ijin Menyelenggarakan RumahSakit
3. Akta Pendirian dan SK Pengesahan Akta dari Menteri Hukum & HAM
4. SK Penetapan Kelas Rumah Sakit
5. Nomor Kode Rumah Sakit
Demikian permohanan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

RS ………………..
Direktur,

…………………..