Anda di halaman 1dari 7

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

LAPORAN TUTORIAL KLINIK

TAHAP I: PROBLEM
Tanggal pengkajian : 11 April 2017
Jam : 14.00 Wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Ny. A
- Usia : 20 Januari 1955
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Jln HKSN
- Suku / Bangsa : Banjar
- Status Pernikahan : Sudah Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : IRT
- Diagnosa Medis : CHF
- No. Medical Record : 37 – xx - xx
- Tanggal Masuk : 11 April 2018
2. Penanggung Jawab
- Nama : Tn. M
- Usia : 44 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : Pedagang
- Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

II. KELUHAN UTAMA


Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas dan pasien mengatakan
jantungnya ada pembengkakan pasien juga mengatakan ada batuk sejak 1
minggu yang lalu
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas dan ada pembengkakan jantung sebelum
masuk RSUD dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin pasien mengatakan
pasien tidak sempat berobat disalah satu puskesmas atau di dokter
prakter karena keluarga pasien langsung membawa pasien ke IGD
RSUD dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan sudah 7 kali masuk RSUD dr.H.Moch Ansari saleh
Banjarmasin dengan penyakit yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengidap penyakit yang
sama dengan pasien.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Psikologi: Pasien tampaknya sabar dalam menghadapi penyakitnya dan
pasien beranggapan bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Tuhan.
Sosial: Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan RS, pasien mau bekerja
sama dengan menceritakan dengan jujur semua yang dideritanya pada tim
medis

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, namun saat di RS pasien tidak pernah sholat karena
masih lemah, namun pasien terlihat sabar dan berdoa untuk kesembuhannya.

VI. PENERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum Klien
Tanda-tanda dari disetress : Tidak Ada
Penampilan pasien : Rapi
Ekspresi wajah, bicara, mood : Bicara pasien jelas
Berpakaian dan kebersihan umum : Pakaian pasien rapi dan bersih
Tinggi badan, BB, gaya berjalan : TB: 152 cm, BB: 45 kg, berjalan
cukup lemah

2. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36 oC
Nadi : 102 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Tekanan Darah : 140/80 mmHg

3. Sistem Pernafasan
Hidung : Normal
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
Dada :
 Bentuk dada : Normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior : Normal
 Gerakan dada : Normal
 Keadaan proxsesus xipoideus : Normal
 Suara nafas : Normal

4. Sistem Kardiovaskuler
Conjuctiva : Tidak Anemis
Bibir : Tidak pucat dan Tidak cyanosis
Tekanan vena jugularis : SDE (Sulit Di Evaluasi)
Ukuran jantung : SDE (Sulit Di Evaluasi)
Ictus cordis/apex : SDE (Sulit Di Evaluasi)
Suara jantung : Normal S1 S2
Capillary refilling time : Normal kembali ≤ 2 detik

5. Sistem Pencernaan
Sklera : Normal
Bibir : Kering
Mulut : Tidak ada gangguan
Gaster : Tidak ada masalah
Abdomen : Normal
Anus : splinter ani (+)

6. Sistem Indra
Mata : Bentuk mata kanan dan kiri normal, alis simetris, bulu
mata ada.
Hidung : Bentuk hidung simetris, penciuman normal, tidak ada
secret pasien dapat mencium wangi parfum dan minyak
kayu putih
Telinga : Keadaan daun telinga normal, fungsi pendengaran baik

7. Sistem Saraf
a. Fungsi Celebral : Status mental compos mentis: orientasi dan daya
inga bagus, kesadaran penuh (GCS E4, V5, M6), Berbicara sedikit
tidak jelas.
b. Fungsi Karanial (Saraf Kranial I s/d XII)
- Saraf olfaktori (saraf I) : Tidak terdapat kelainan pada fungsi
penciuman.
- Saraf optikus (saraf II) : tidak terdapat gangguan dalam
penglihatan mata, pasien tidak mengalami penurunan penglihatan
mata
- Saraf okulomotor, troklearis dan abdusen (saraf III, IV dan VI) :
Tidak ada gangguan pada fungsi fisual penglihatan pasien kabur,
gerak bola mata normal mengikuti pergerakan benda yang
digerakkan perawat.
- Saraf trigeminus (saraf V) : pasien tidak mengalami kesulitan
menelan, penurunan dalam mengunyah
- Saraf fasialis (saraf VII) : wajah simetris tidak ada tanda tanda
kelainan otot wajah
- Saraf auditori (saraf VIII) : tidak ditemukan adanya penurunan
pendengaran
- Saraf glossofaringeus dan vagus (saraf IX dan X) : pasien tidak
mengalami penuruan atau kesulitan menelan, refleks muntah (+)
- Saraf asesorus (saraf XI) : pasien mampu menggerakkan kepala
menoleh kiri maupun kanan
- Saraf hipoglosus (saraf XII) : pasien tidak mengalami kesulitan
dalam menelan dan bicara cadel

c. Fungsi Motorik
Pasien mengalami kelemahan umum karena dari faktor usia bukan
dari penyakit yang diderita. Pasien .hanya mampu bangun atau
duduk di atas tempat tidur.
4444 4444
Kekuatan otot
4444 4444
8. Sistem Musculoskeletal
Kepala : dapat digerakkan
Vertebrae : dapat digerakkan
Pelvis : dapat digerakkan
Lutut : dapat digerakkan
Kaki : dapat digerakkan
Bahu : dapat digerakkan
Tangan : kanan dan kiri dapat digerakkan

9. Sistem Integument
Rambut pasien berwarna putih (uban), rambut berdistribusi normal dan
terlihat bersih, kulit terlihat bersih dan tidak ada lesi tetapi kuku pasien
kurang bersih.

10. Sistem Endokrin


Tidak ada kelainan pada kelenjar tiroid, tidak mengalami percepatan
pertumbuhan, tidak ada gejala kreatinisme dan gigantisme, suhu tubuh
stabil, keringat berlebihan, leher kaku dan tidak ada riwayat bekas seni
dikelilingi semut. Adapun eksresi urine berlebihan.

11. Sistem Perkemihan


Edema palpebral : tidak tampak pada kelopak mata
Moon face : tidak ada pembengkakan di muka klien
Keadaan kandung kemih : Normal
Penyakit hubungan sexual : Tidak ada penyakit sexual

12. Sistem Reproduksi


Klien mempunya 1 orang anak (laki-laki)

13. Sistem Immune


Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI


1. Kebutuhan Nutrisi
Nafsu makan pasien baik, pasie mampu menghabiskan ¼ porsi makanan
yang diberikan RS.

2. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam: teh dan air putih
Frekuensi minum: 3-4 x sehari

3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)


Klien BAK menggunakan tidak menggunakan kateter dan klien belum
ada BAB selama di RS

4. Kebutuhan Istirahat Tidur


Kebutuhan tidur pasien di RS terpenuhi, tidur pasien nyenyak,
5. Kebutuhan Olahraga
Sebelum sakit, pasien adalah seorang IRT jadi segala aktifitas olahraga
sudah terpenuhi sehari harinya

6. Rokok / Alkohol dan Obat-obatan


Pasien tidak merokok
Pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang

7. Personal Hygine
Kulit pasien tampak bersih, bibir tampak kering, rambut terlihat rapi
tetapi kuku pasien tampak kurang bersih.

8. Aktivitas / Mobilitas Fisik


Selama dirumah sakit pasien bergerak dibantu oleh keluarganya seperti
duduk di atas tempat tidur, dengan intensitas yang sedang.

9. Rekreasi
Pasien merasa senang dengan pekerjaannya sebagai pedagang sayur,
pasien tidak mempunyai jadwal untuk rekreasi

VIII. TERAPI SAAT INI


Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pembarian
Inj.lasix 1 amp IV
Inj.lasix 2 amp IV
Inj.lasix 1x1 amp IV
Candesarton 8 mg 1x1 P .O
Spiroalacton 25 mg P.O

TAHAP 2. HYPOTESIS
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Pola nafas tidak efektif Nyeri
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan batuk sejak 1
minggu yang lalu
DO:
- KU tampak lemah
- Klien terlihat hanya berbaring di atas
tempat tidur
DS: Penurunan curah jantung Perubahan
- Pasien mengatakan ada frekuensi jantung
pembengkakan pada jantung
DO:
- Ku tampak lemah
- Pasien tampak berbaring di tempat
tidur
- TTV
TD: 140/80 mmHg
N: 105X/m
RR: 30x/m
S: 36,3
Sp02: 97

TAHAP 3. MECHANISM
1. Diagnosa keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif b.d nyeri
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung

2. Pathway

TAHAP 4. MORE INFO


Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2017
- Laboratorium
- Creatinine 0,9 mg/dl (0.6-1.2)
- Urea-Bun-Uv 34.2 mg/dl (10.0-50.0)
- Gds 109 mg/dl
11 april 2018
- HBG 10.1
- PLT 229
- WBC 8.25
12 April 2018
- Chol HDL Direct 42.9 mg/dl (40.0-60.0)
- Cholesterol 180 mg/dl (120-200)
- Glucosa 89 mg/dl (78-105)
- Triglycerides 75 mg/dl (60-200)
- Uric cacid 8.2 mg/dl (2.4-5.7)
- GD 2jep 139 gm/dl

TAHAP 5. DON’T KNOW


1.

TAHAP 6. LEARNING ISSUE


TAHAP 7. PROBLEM SOLVING
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Pola nafas tidak efektif - Tingkat nyeri - Manajemen jalan nafas
b.d nyeri - Status pernafasan: - Manajemen batuk
kepatenan jalan nafas - Bantuan ventilasi
- Terapi oksigen

Penurunan curah - Keefektifan pola jantung - Manajemen asam basa


jantung b.d perubahan - Startus sirkulasi - Manajemen jalan nafas
frekuensi jantung - Status pernafasan - Manajemen syok: jantung
- Monitor tanda-tanda vital

Banjarmasin, 13 April 2018

Perseptor Akademik

(Evy Norhasanah, Ns., M. Kep.Imun)