Anda di halaman 1dari 82

LAPORAN MAGANG

GAMBARAN UMUM SISTEM REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS

JAKARTA BARAT

Disusun oleh :

Dede Kholifatul M.
2004-31-075

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAAT


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL
JAKARTA
2007
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT beserta Rasul-Nya Nabi Muhammad SAW, karena

atas hidayah dan karunia-Nya, saya dapat menyelesaikan laporan magang yang merupakan

salah satu syarat kelulusan untuk memperoleh ijazah strata satu (S1) program studi ilmu

kesehatan masyarakat.

Magang adalah kegiatan intrakulikuler yang merupakan bagian proses pendidikan

pada program Sarjana Kesehatan Masyarakat guna memberikan pengalaman praktek

mendeskripsikan suatu kegiatan berdasarkan tujuan, komponen-komponen, dan masalah yang

dihadapi dari kegiatan tersebut. Selain itu kegiatan ini juga menumbuhkan sikap responsive,

antisipatif dalam memecahkan berbagai masalah kesehatan masyarakat pada umumnya.

Adapun laporan ini, berjudul Gambaran Umum Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di

Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

Berhasilnya pembuatan laporan magang ini tak lepas dari bantuan-bantuan yang

diberikan oleh berbagai pihak dan oleh karena itu pada kesempatan ini dengan kerendahan

hati saya ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Idrus Jus`at, selaku Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Indonusa Esa Unggul.

2. Ibu Intan Silviana, SKM. MPH, selaku Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonusa Esa Unggul.

3. Ibu Hosizah, SKM. MKM, selaku Pembimbing Akademik.

4. Bapak Purwanto, S.Sos, selaku Pengawas Pengelolaan Rekam Medis RSKD

sekaligus Pembimbing Lapangan yang telah membantu penulis dalam mendapatkan

data dan informasi mengenai Rekam Medis.


5. Bapak Budi Wisarto, S.Sos, yang telah memberikan masukan-masukan yang positif

dan banyak membantu.

6. Semua petugas rekam medis yang ada di RSKD yang telah banyak membantu dan

memberikan saran yang tidak disebutkan satu persatu.

7. Keluarga tercinta, Bapak, Ibu, Kakak-kakak serta seponakan-eponakanku yang

selalu senantiasa telah membantu di dalam dukungan, doa dan semangat bagi penulis

untuk selalu tetap berusaha dan bekerja keras. Lov U.

8. Fandi (lovely) yang udah banyak direpotkan dan selalu ada untuk menemani keluh

dan kesah serta dukungannya yang tiada batas.Lov U

9. Sahabat – Sahabatku : Desi, Hena, Achie, Shiro, Duwi, Rere, sindy, ayi, nunung, lia,

Ida, Windah, Nevi, Ratna dan wuri, yang udah banyak menghibur dan selalu setia

memberikan dukungan agar tetap semangat dan bantuannya. Lov U.

10. Rekan-rekan mahasiswa angkatan 2004.

11. Pihak-pihak yang tidak bisa saya sebutkan satu-persatu.

Sebagai penulis saya menyadari bahwa laporan magang ini masih jauh dari sempurna,

apabila terdapat kesalahan kata ataupun bahasa saya haturkan maaf yang sebesar-besarnya.

Dengan segala keterbatasan yang ada, saya berharap semoga laporan magang ini

dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Jakarta, Oktober 2007

Penulis
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Prosedur pendaftaran rawat jalan

Lampiran 2 : Alur pasien rawat jalan RSKD

Lampiran 3 : Alur Dokumen rekam medis rawat jalan

Lampiran 4 : Struktur organisasi RSKD

Lampiran 5 : Struktuk organisasi unit rekam medis

Lampiran 6 : Lembar pedoman megang

Lampiran 7 : Lembar pemantauan magang

Lampiran 8 : Lembar catatan kemajuan pasien rawat jalan

Lampiran 9 : Lembar pemeriksaan jaminan umum

Lampiran 10 : Lembar identitas jati diri pasien

Lampiran 11 : Form registrasi rawat jalan

Lampiran 12 : Lembar untuk penempelan resep

Lampiran 13 : Lembar pemeriksaan jaminan umum

Lampiran 14 : Lembar surat dokumen pengantar

Lampiran 15 : Nama singkatan istilah medis

Lampiran 16 : Lembar simbol dan kode

Lampiran 17 : Tata cara penggunaan simbol dan singkatan


DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iv
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan dan Manfaat 2
1. Tujuan Magang 2
a. Tujuan Umum 2
b. Tujuan Khusus 2
2. Manfaat Magang 3
a. Bagi Mahasiwa 3
b. Bagi lahan Magang 3
c. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat 3

BAB II KERANGKA TEORI DAN KONSEP 5


A. Kerangka Teori 5
1. Definisi Sistem 5
2. Definisi Rekam Medis 5
a. Pengertian Rekam Medis 5
b. Tujuan Rekam Medis 7
c. Kegunaan Rekam Medis 7
d. Isi Rekam Medis 10
e. Kepemilikan Rekam Medis 11
f. Penerimaan Pasien 12
g. Pemberian Nomor Rekam Medis 13
h. Pengolahan Rekam Medis 14
i. Pengarsipan Rekam Medis 17
3. Pengertian Pelayanan Rawat Jalan 21
B. Kerangka Konsep 22
BAB III PROSES MAGANG 23
A. Tahap Persiapan 23
B. Tahap Pelaksanaan 23
C. Kegiatan 24
D. Materi yang di Pelajari 24
E. Tahap Akhir 25

BAB IV Hasil Magang 26


A. Gambaran Umum RSKD 26
B. Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di RSKD Jakarta 32
1. Input 32
a. Sumber Daya Manusia 32
b. Biaya 33
c. Material 33
d. Metode 34
e. Market / stake holder 34
2. Proses 35
a. Posedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan di RSKD Jakarta 35
b. Pemberian Identitas Pasien di RSKD Jakarta 38
c. Pengolahan Rekam Medis dan Pelaporan di RSKD Jakarta 44
d. Penyimpanan dan Pelayanan Rekam Medis di RSKD Jakarta 53

BAB V PEMBAHASAN 65
A. Input 65
1. Sumber Daya Manusia 65
2. Uang 67
3. Material 67
4. Metode 67
5. Market / stake holder 68
B. Poses 68
1. Penerimaan pasien rawat jalan 68
2. Pemberian nomor rekam medis 69
3. Pengolahan rekam medis 70
4. Pengarsipan rekam medis 71
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 75
A. Kesimpulan 75
1. Input 75
2. Proses 75
B. Saran 76

DAFTAR PUSTAKA 77
LAMPIRAN-LAMPIRAN 78
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit didirikan dan diselenggarakan dengan tujuan memberikan pelayanan

kesehatan dalam bentuk asuhan keperawatan, tindakan medis, diagnostic, serta upaya

rehabilitasi dalam memenuhi kebutuhan pasien.

Rumah sakit menjadi salah satu sarana pelayanan umum yang mudah ditemukan di

kota besar saat ini. Dalam penyelenggaraannya mereka berlomba-lomba untuk meningkatkan

mutu pelayanan guna mendapatkan pasien sesuai dengan yang telah ditargetkan sebelumnya.

Mutu pelayanan yang harus ditingkatkan dalam hal ini bukan hanya dari aspek pelayan

medisnya saja, tetapi dalam aspek non medis pun mereka berlomba-lomba memberikan yang

terbaik kepada pelanggan (pasien). Aspek non medis yang dimaksud dapat berupa keramahan

petugas, kenyamanan, keamanan, kecepatan, ketepatan, dan keakurangan pelayanan yang

diberikan.

Salah satu faktor yang harus juga diperhatikan dalam meningkatkan mutu pelayanan

adalah bagaimana rumah sakit menyelengarakan Rekam Medis bagi pasiennya, baik pasien

Rawat Jalan maupun pasien Rawat Inap. Dalam penyelanggaraan rekam medis tersebut

hendaknya sesuai dengan standart yang berlaku, serta harus ditunjang dengan adanya

pengelolaan rekam medis yang

baik dan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan No. 749/menkes/per/XII/1989

tentang rekam medis1.

1
Departemen Kesehatan Masyarakat RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
Rumah Sakit, Jakarta : 1991.Hal.2
Yang termasuk dalam salah satu prosedur rekam medis adalah proses penerimaan

pasien. Dapat dikatakan bahwa penerimaan pasien ini merupakan pelayanan yang pertama

kali diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila

dikatakan bahwa dalam pelayanan rekam medislah seorang pasien mendapatkan kesan baik

ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Diharapkan dengan adanya sistem

rekam medis yang bermutu, khususnya pada sistem rekam medis Rawat Jalan persepsi pasien

terhadap rumah sakit menjadi baik, sehingga hubungan harmonis antara pasien dengan rumah

sakit dapat terjalin pula.

B. Tujuan dan Manfaat

1. Tujuan

a Tujuan umum

Untuk mengetahui sistem rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker

Dharmais Jakarta.

b Tujuan khusus

1) Menguraikan masukan dan proses pelayanan rekam medis rawat jalan

Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

2) Mengidentifikasi hambatan-hambatan yang terjadi pada pelayanan rekam

medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

2. Manfaat

a Bagi Mahasiwa

1) Mendapatkan pengetahuan dan keterampilan mengenai pengelolaan

Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

2) Mengetahui berbagai permasalahan dalam lingkungan kerja

3) Mendapatkan bahan untuk penulisan karya ilmiah.


b Bagi lahan Magang

a. Menjamin kerja sama antara mahasiswa dengan institusi dalm

b. membantu kegiatan manajemen operasional

c. Dapat memanfaatkan mahasiswa untuk membantu kegiatan manejemen

dan operasional

d. Dapat memanfaatkan tenaga dosen pembimbing untuk tukar pengalaman

peminatan manajemen rumah sakit

e. Untuk mengembangkan kemitraan dengan fakultas dan institusi lain yang

terlibat dalam magang, baik untuk kegiatan penelitian maupun

pengembangan pengetahuan.

c Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat

1) Terbinanya kerjasama yang baik dengan Rumah sakit Kanker Dharmais

Jakarta.

2) Mendapatkan masukan untuk meningkatkan tersusunnya kurikulum

informasi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan laporan.

3) Meningkatkan kapasitas dan kualitas pendidikan dengan melibatkan

tenaga terampil dan lapangan dalam kegiatan magang.


BAB II

KERANGKA TEORI DAN KONSEP

A Kerangka Teori

1. Sistem

Sistem adalah kumpulan-kumpulan dari elemen-elemen yang menimbulkan

hubungan satu dengan yang lainnya (George H. Bodner, 1999). Kemudian

pengertian sistem menurut Jogianto (1991) adalah suatu jaringan kerja dari

prosedur-prosedur yang saling berhubungan, berkumpul bersama-sama untuk

melakukan suatu kegiatan atau untuk menyelesaikan suatu tujuan tertentu.

Berdasarkan teori-teori yang dikemukakan para ahli dapat diambil kesimpulan

bahwa sistem adalah suatu satuan yang saling berhubungan dan secara bersama-

sama bertujuan untuk mencapai tujuan tertentu2.

2. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 749 a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989 Bab I pasal 1
(a) pengertian dari Rekam Medis adalah “suatu berkas yang berisikan catatan

2
Jogiyanto Hartono, Analisis dan Desain Sistem Informasi, Yogyakarta : 1999. hal.2
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan”.
Menurut Depkes RI (1997), pengertian Rekam Medis adalah

keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,

anamnese, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan,

Pengobatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik Rawat

Inap, Rawat Jalan, maupun yang mendapatkan Gawat Darurat3.

Sedangkan menurut Edna K. Huffman (1994) dalam buku Health

information management, Rekam Medis merupakan kumpulan dari fakta-fakta

atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta

saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada

pasien tersebut.

Pengertian Rekam Medis tidak hanya saja merupakan kegiatan

pencatatan saja melainkan mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

Penyelenggaraan Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan Rekam Medis.

Penyelenggaraan rekam medis merupakan suatu proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien masuk Rumah Sakit, diteruskan dengan kegiatan

pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis

di Rumah Sakit, sampai dengan penanganan berkas Rekam Medis yang

meliputi Penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman.

b. Tujuan Rekam Medis

3
Djoko, Manejemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga Universiti, Surabaya :1999. hal 1257
Tujuan rekam medis itu sendiri adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung sistem pengolahan

rekam medis yang baik dan benar upaya menuju tertib administrasi

rumah sakit akan kurang berhasil sebagaimana yang diharapkan.

c. Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis memuat semua informasi secara kronologis, mulai

dari pasien masuk/datang sampai pasien keluar/pulang. Seperti yang

diatur dalam SK Menkes No. 749a/1989 setiap sarana pelayanan

kesehatan harus mengerjakan rekam medis, sebab tanpa diselenggarakan

dengan baik maka tidak akan ada gunanya. Bila diselenggarakan dengan

baik maka kegunaannya akan terlihat sangat banyak.

Kegunaan rekam medis itu sendiri dapat dilihat dari beberapa

aspek, yaitu :

a). Aspek Administrasi;

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b), Aspek Medis;

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang

pasien.
c). Aspek Hukum;

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d). Aspek Keuangan;

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan.

e). Aspek Penelitian;

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

f). Aspek Pendidikan;

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

g). Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan


dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah

sakit.

Berdasarkan beberapa aspek yang telah disebutkan diatas, dapat

diketahui bahwa Rekam Medis memiliki kegunaan yang sangat luas, karena

tidak hanya menyangkut pasien dan pemberi pelayanan saja. Kegunaan

Rekam Medis secara umum adalah sebagai :

1) Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya

dalam melayani serta memberikan perawatan atau pengobatan pada

pasien.

2) Dasar untuk perawatan atau pengobatan yang harus diberikan kepada

pasien sehingga perencanaan tersebut dapat diformulasikan sehingga

terpadu.

3) Sebagai dasar penganalisaan, evaluasi mutu pelayanan kesehatan.

4) Membantu dalam perlindungan kepentingan hukum dokter dan Rumah

Sakit.

5) Berguna dalam memberikan gambaran data klinis yang bermanfaat

dalam riset dan pendidikan.

6) Berguna dalam memberikan informasi bagi pihak ketiga.

7) Berguna bagi aspek perencanaan dalam kesehatan.

8) Secara hukum merupakan alat pelindung dan pengaman bagi pasien

Rumah Sakit serta staff medis dan paramedis lainnya.4

d. Isi Rekam Medis

4
Departemen Kesehatan Masyarakat RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
Rumah Sakit, Jakarta : 1991.Hal.4
Di Rumah Sakit atau Institusi pelayanan kesehatan ada dua bentuk

Rekam Medis yaitu rekam medis rawat jalan dan Rekam Medis Rawat Inap.

Pasal 15 dari PerMenKes no 749a/ Menkes/ per/ XII/ 1989 disebut kan bahwa

Rekam medis untuk Rawat Inap sekurang-kurangnya berisi tentang

identitas pasien, anamnese, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan

pengobatan, catatan perawatan, catatan observasi klinik, hasil pengobatan

serta resume terakhir.

Sedangkan rekam medis untuk Rawat Jalan sekurang-kurangnya

berisi tentang identitas pasien, anamese, diagnosis, dan pengobatan kepada

pasien5.

e. Kepemilikan Rekam Medis

Hal yang juga perlu diperhatikan adalah masalah kepemilikan dari rekam

medis itu sendiri. Sebab sangat memungkinkan jika disuatu saat, kita akan

berhadapan dengan pasien yang meminta atau ingin memfoto copy rekam

medis yang dibuat. Dalam pikiran pasien dan keluarganya, rekam medis yang

berisikan tentang diri pasien (baik penyakitnya, hasil laboratorium, rontgen

foto atau scanning dirinya, dll) merupakan kegiatan yang telah mereka bayar,

sehingga mereka merasa memiliki Rekam Medis tersebut, bahkan mereka

merasa berhak untuk memintanya dari institusi pelayanan kesehatan.

Sebaliknya ada pula dokter yang merasa karena Rekam Medis pasien adalah

buatannya, maka sang Dokter merasa bisa membawanya kapan saja ia mau.

5
ibid. hal 1281
Namun yang benar, sesuai dengan standar yang universal, mekam medis

tersebut merupakan milik Institusi pelayanan kesehatan yang membuatnya,

dan berkas tersebut memang sudah seharusnya disimpan oleh Institusi

pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Bila dokter atau pasien ingin

mengambil atau mendapatkan data dari rekam medis tersebut, maka mereka

harus memenuhi tata tata cara yang telah dibuat oleh unit rekam medis yang

bersangkutan. Ini berkaitan dengan sifat kerahasiaan dan aspek hukum (legal)

dari Rekam Medis itu sendiri. Lebih luas dari itu, Rekam Medis dapat pula

dianggap sebagai milik masyarakat, karena dalam hal tertentu, misalnya saja

untuk kepentingan pembuktian di sidang pengadilan atau untuk klaim asuransi

jiwa yang bermasalah.

f. Penerimaan Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Poliklinik

merupakan sebagian dari prosedur pelayanan Rumah Sakit. Dapat dikatakan

bahwa disinilah seorang pasien menerima palayanan pertama kalinya saat tiba

Rumah Sakit. Menurut Buku Pedoman Pengelolaan Rakam Medis Rumah

Sakit di Indonesia penerimaan pasien Rawat Jalan dibagi menjadi penerimaan

pasien baru dan penerimaan pasien lama.

Setiap pasien baru di terima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang

akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik. Data pada ringkasan

riwayat klinik diantaranya berisi : Dokter Penanggung Jawab Poliklinik,

Nomor Pasien, Alamat Lengkap, Tempat/Tanggal Lahir, Umur, Jenis

Kelamin, Status Keluarga, Agama, Pekerjaan.


Sedangkan pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah

ditentukan. Pasien lama dapat dibedakan menjadi dua yaitu pasien yang

datang dengan perjanjian, dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian

atau atas kemauan sendiri. Kedua jenis pasien ini akan mendapatkan

pelayanan di TPP setelah mereka membeli karcis. Pasien perjanjian akan

langsung menuju Poliklinik yang dimaksud karena Rekam Medisnya telah

disiapkan oleh petugas, sedang untuk pasien yang datang atas kemuan sendiri

harus menunggu sementara Rekam Medisnya dimintakan oleh petugas TPP

ke bagian Rekam Medis.

g. Pemberian Nomor Rekam Medis

Menurut buku pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Addmision

Numbering System), yaitu : pemberian nomor cara seri (Serial Numbering

System), pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System), dan pemberian

nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbering System) yaitu :

a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering Sistem) adalah

setiap penderita atau pasien akan mendapat nomor baru setiap

kunjungan ke rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali maka ia

akan mendapatkan lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang

diberi kepada penderita atau pasien harus dicatat pada kartu indeks

utama pasien yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya

disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah

diperolehnya.
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) adalah

setiap pasien baik Rawat jalan maupun Rawat Inap hanya

diberikan satu unit rekam medis. Sehingga Rekam Medis pasien

tersebut hanya tersimpan di dalam berkas di bawah satu nomor.

c. Sistem pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit

Numbering System) merupakan sintesa dari sistem seri dan sistem

unit. Setiap pasien berkunjung ke Rumah Sakit, kepadanya

diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Medisnya yang terdahulu

digabungkan dan disimpandi bawah nomor yang paling baru.

Dengan cara ini terciptalah satu unit Rekam Medis. Apabila satu

Rekam Medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor

yang baru, ditempatnya yang lama harus diberi tanda petunjuk (out

guide) yang menunjukan kemana Rekam Medis tersebut

dipindahkan. Tanda petunjuknya diletakkan untuk menggantikan

tempat Rekam Medis yang lama. Hal ini sangat membantu

ketertiban sistem penyimpanan Rekam Medis6.

h. Pengolahan Rekam Medis

Yang termasuk kedalam pengolahan Rekam Medis adalah Assembling,

koding (coding), indeksing, dan pelaporan dan korespondensi. Selain itu

bagian rekam medis juga bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan Pedoman dan Tata Laksana Rekam Medis Rumah Sakit

Kanker Jakarta.

6
ibid. hal 12-13
Assembling (perakitan) adalah penyusunan berkas rekam medis yang

sudah dilakukan pengkodingan. Assembling dibagi menjadi 2 (dua) yaitu,

perakitan rekam medis untuk rawat jalan dan rawat inap.

Koding (coding) adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang

mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan yang ada di dalam Rekam

Medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan

pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,

managemen dan riset dalam bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh

WHO bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,

gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sebelum koding ditetapkan

sebaiknya komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat

diagnosis. Setiap pasien selesai Mendapatkan pelayanan baik Rawat Jalan

ataupun Rawat Inap, dokter harus membuat diagnosis akhir.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medis, petugas

Rekam Medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus di koding sesuai

dengan klasifikasi masing-masing. Koding untuk penyakit menggunakan

ICD-10, pembedahan atau tindakan menggunakan (ICOPIM), dan ada juga

koding untuk obat-obatan.

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat adalah indeks pasien, indeks penyakit

(diagnosis) & operasi, indeks dokter, dll.


Indeks pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien

yang pernah berobat ke Rumah Sakit. Indeks penyakit dan indeks operasi

adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang

pernah berobat ke Rumah Sakit. indeks dokter adalah satu kartu katalog yang

berisi nama dokter yang memberi pelayanan medik kepada pasien.

Pelaporan di rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang

bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat .

jenis laporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi dia yaitu :

a) Laporan Intern Rumah Sakit

Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan

rumah sakit.

b) Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan ekstern rumah sakit ditunjukan kepada departemen

kesehatan RI. Kanwil Dep. Kes. Dinas Kesehatan Dati 1.

Korespondensi yaitu surat menyurat ayang berhubungan dengan

rekam medis.

i. Pengarsipan Rekam Medis

Menurut buku pedoman dan pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di

Indonesia yang termasuk dalam sistem kearsipan suatu Rumah Sakit adalah

penyimpanan, pengambilan kembali Rekam Medis, penyusutan &

pengahapusan Rekam Medis.

1) Penyimpanan Rekam Medis


Ada dua cara penyimpanan Rekam Medis menurut Buku Petunjuk

Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, yaitu : sentralisasi dan

desentralisasi.

Penyimpanan dengan cara sentralisasi adalah penyimpanan Rekam

Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan

Poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.

Sedangkan penyimpanan dengan cara desentralisasi adalah adanya

pemisahan antara Rekam Medis Poliklinik dengan Rekam Medis penderita

dirawat inap. Rekam Medis Poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan,

sedangkan Rekam Medis Penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan

medis7.

2) Sistem Penyimpanan Menurut Nomor

Sitem penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan adalah

sistem nomor langsung (Straight Numerical), sistem angka akhir

(Terminal Digit), dan sistem angka tengah (Middle Digit).

Sistem nomor langsung (straight numerical) adalah

penyimpanan Rekam Medis dalam rak penyimpanan secara berturut

sesuai dengan urutan nomornya, misalnya saja keempat nomor Rekam

Medis berikut akan disimpan dalan satu rak, yaitu 465023, 465020,

465025, 465026. Dengan demikian sangat mudah untuk sekaligus

mengambil 50 buah Rekam Medis dengan nomor berurutan

sistem angka akhir (terminal digit) menggunakan nomor-nomor

dengan 6 angka. Ke-6 angka tersebut dibagi menjadi tiga kelompok yang

masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2

7
ibid, hal.19-20
angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka

yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang

terletak paling kiri.

50 93 26

Angka ketiga Angka kedua Angka pertama

(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)

sistem angka tengah (Midle Digit Filling System) diurut dengan

pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun

angka pertama, angka kedua, dan angka ketiga, berbeda letaknya dengan

sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak di tengah-tengah

menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi

angka kedua, dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga8

50 93 26

Angka kedua Angka pertama Angka ketiga

(Secondary Digit) (Primary Digit) (Tertiary Digit)

3) Pengambilan kembali Rekam Medis

Permintaan-permintaan rutin terhadap Rekam Medis datang dari

poliklinik harus diajukan ke bagian Rekam Medis setiap hari pada jam

yang ditentukan. Poliklinik yang meminta Rekam Medis untuk melayani

pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat kartu

kartu permintaan. Petugas harus menulis dengan jalas dan benar nama

penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan langsung dari

8
ibid, hal. 21
dokter dan bagian administrasi ataupun permintaaan lewat telapon, surat

permintaannya dapat diisi langsung oleh petugas bagian Rekam Medis.

Petugas dari bagian lain yang meminta harus datang sendiri untuk

mengambil Rekam Medis yang diminta kebagian Rekam Medis. Surat

permintaan biasanya berbentuk formulir yang berisi nama penderita dan

nomor

Dalam pengambilan kembali Rekam Medis ada beberapa tata cara

yang harus dipenuhi, ketentuan pokok yang harus ditaati adalah : tidak

satu pun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda

keluar/permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang

diluar unit rekam medis, tetapi berlaku juga bagi petugas rekam medis itu

sendiri, seseorang yang menerima/meminjam rekam medis berkewajiban

untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tapat waktu. rumah sakit

harus membuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam Medis

diperbolehklan tidak ada di rak penyimpanan. Seharusnya Rekam Medis

kembali lagi ke raknya pada setiap akhir kerja, sehingga dalam keadaan

darurat staff Rumah Sakit dapat mencari informasi yang diperlukan

dengan mudah.

4) Penyusutan dan penghapusan Rekam Medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip

dari rak penyimpanan, yaitu memindahkan arsip Rekam Medis dari rak

aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan

berdasarkan dengan tahun kunjungan.

Sedangkan pemusnahan arsip Rekam Medis adalah suatu proses

kegiatan penghancuran fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir


fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total

dengan cara membakar habis, mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenal

lagi isi maupun bentuknya9.

PENGERTIAN PELAYANAN RAWAT JALAN

Pelayanan Rawat Jalan merupakan rangkaian kegiatan pelayanan medis yang

berkaitan dengan kegiatan Poliklinik. Proses pelayanan pasien Rawat Jalan

dimulai dari pendaftaran pasien di loket pendaftaran, ruang tunggu, pemeriksaan

dan pengobatan (di ruang pemeriksaan), pemeriksaan penunjang bila dibutuhkan,

kemudian dilanjutkan dengan pembelian obat di apotik, hingga akhirnya pasien

pulang kerumah.

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap orang yang masuk rumah

sakit untuk keperluan dianosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan

kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. (Keputusan Menteri

kesehatan No. 66 / MENKES/ 1987).

B KERANGKA KONSEP

9
ibid, hal 89-90
Keterangan :

Diteliti

Tidak Diteliti

seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa point-point masukan, proses, dan

luaran yang ditulis point-point yang penting dan berbengaruh dalam penyelenggaraan

sistem rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
BAB III

PROSES MAGANG

A. Tahap Persiapan

Tahap persiapan dilakukan sebelum pelaksanaan magang yaitu mulai akhir bulan Juli

2007.

Adapun langkah-langkah yang harus dilaksanaan pada tahap persiapan magang adalah

membuat tiga judul magang, konsultasi dengan pembimbing akademik mengenai ketiga judul

magang, memberikan judul magang yang telah ditanda tangani oleh pembimbing akademik

kepada ketua jurusan. Ketua jurusan memilih satu diantara ketiga judul magang setalah itu

diberikan kepada mahasiswa. Membuat proposal magang kemudian dikonsultasikan kembali

proposal magang dengan Pembimbing Akademik sampai di tanda tangani proposal magang

yang dibuat, menentukan lahan atau tempat kegiatan, mengurus surat izin magang dari

Fakultas untuk instalasi kegiatan magang, surat izin tersebut di tanda tangani oleh ketua

jurusan, memberikan surat izin ke lahan magang dan proposal magang ke lahan magang.

B. Tahap Pelaksanaan

Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan pada tahap pelaksanaan kegiatan

magang yaitu memperkenalkan diri kepada pimpinan dan staf Rumah Sakit Kanker Dharmais

Jakarta, menempatkan diri sebagai mahasiswa yang menjalani tugas belajar dan magang pada

instalasi di luar independent, memahami prosedur tetap dan berbagai ketentuan yang berlaku

di rumah sakit, melakukan kerja sama dengan petugas di lapangan untuk melaksanakan
kegiatan magang, mahasiswa mohon diri kepada pimpinan dan staf rumah sakit bahwa

kegiatan magang telah selesai.

C. Kegiatan

Kegiatan peserta selama magang di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta, yaitu di

bagian administrasi rawat jalan yakni memberikan formulir kepada pasien baru,mencetak

kartu yang berisi nama dan nomor rekam medis. Lalu dibagian asembling dan coding yaitu

membantu mencatat secara manual pasien rawat jalan baru dengan menuliskan nama dan

nomor rekam medis di luar maf serta mencatatkan ke buku catatan harian pasien rawat jalan

baru dan lama. kemudian belajar melakukan asembling dan menyimpan berkas rekam medis

ke dalam rak penyimpanan yang berurutan berdasarkan nomor rekam medis nya. Peserta

magang diminta membuat laporan magamg yang diminta adalah hasil magang dan

pembahasan magang.

D. Materi yang di Pelajari


Materi yang di pelajari peserta magang adalah mempelajari gambaran umum rumah

sakit dan instalasi rekam medis. Untuk mengetahui sistem rekam medis rawat jalan di Rumah

Sakit Kanker Dharmais Jakarta, masukan, proses dan keluaran pelayanan rekam medis rawat

jalan Rumah Sakit Kanker Dharmais, mengidentifikasi hambatan-hambatan yang terjadi pada

pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Kanker Dharmais

Jakarta.
E. Tahap Akhir

Pada tahap ini peserta magang membuat dan menyusun laporan magang

yang telah dilaksanakan, setelah mendapatkan persetujuan dan tanda tangan

pembimbing akademik, pembimbing lapangan dan ketua jurusan kemudian

laporan magang diserahkan kepada instansi pendidikan Rumah Sakit, akademik

Fakultas dan perpustakan Universitas Indonusa Esa Unggul.


BAB IV

HASIL MAGANG

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta

a. Latar belakang Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) adalah rumah sakit khusus yang

memberikan pelayanan kepada pasien atau yang diduga menderita penyakit

kanker. RSKD adalah rumah sakit pemerintah yang berada dibawah pengawasan

Departemen Kesehatan.

Rumah Sakit Kanker Dharmais terletak di jalan utama Letjen S. Parman

Kav. 84 – 86 Slipi Jakarta yang mudah dicapai dari berbagai arah. Dengan

memindahkan pintu masuk ke arah selatan maka arus kendaraan yang datang

melalui jalan tol dengan mudah dapat masuk ke Rumah Sakit Kanker Dharmais

Pembangunan RS Kanker dimulai pada bulan Mei 1991 dan selesai pada

tanggal 5 Juli 1993. RS Kanker yang baru berdiri ini dinamai RS Kanker

Dharmais. RS ini didirikan diatas tanah seluas 38.920 m2 dan terdiri atas tiga blok

yaitu bangunan rumah sakit, bangunan penelitian, pengembangan dan asrama,

serta bangunan penunjang. Luas seluruh bangunan 63.540.67 m2. RS Kanker

Dharmais oleh Yayasan Dharmais diserahkan kepada Departemen Kesehatan dan

untuk pengolalaannya Departemen Kesehatan menyerahkan kembali kepada

Yayasan Dharmais. Pada tanggal 30 Oktober 1993, Rumah Sakit Kanker

Dharmais Jakarta diresmikan oleh ketua Dharmais sebagai Direktur ditunjuk dr.

Riwayat Suyono. MARS.


RSKD mempunyai visi sebagai pusat rujukan tertinggi kanker di Indonesia

dan bertanggung jawab terhadap upaya penanggulangan kanker yaitu menurunkan

angka kesakitan dan kematian karena kanker. Untuk itu dituntut mampu

meningkatkan citranya sehingga memiliki kemampuan yang setara ditingkat

dunia, baik dalam hal kelengkapan sarana, sumber daya manusia dan hasil kerja

yang di capai. Misi RSKD adalah menyelenggarakan kegiatan layanan kesehatan

dan kegiatan pencegahan dengan memberikan penjelasan kepada masyarakat

mengenai kanker. Adapun Mottonya adalah tampil lebih baik, ramah dan

profesional. Selain Visi, Misi dan Motto, juga mempunyai tujuan :

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang merata dan bermutu kepada

masyarakat, khususnya kepada pasien penyakit kanker

b. Menyediakan pelayanan dan pengembangan sarana yang luas dibidang

pendidikan untuk calon dokter spesialis, dokter sub spesialis dan

paramedik

c. Menyelenggarakan kegiatan penelitian dan pembangunandibidang

penyakit kanker, untuk mengurangi angka kesikatan, kematian serta

menyebarluaskan hasil.

Dalam peraturan Menkes RI No. 1648/Menkes/PER/XII/2005 tentang

Organisasi dan Tata Kerja RSKD tentang kedudukan RSKD adalah unit pelaksana

teknisi dilingkungan Departemen Kesehatan yang berada dibawah dan

bertanggung jawab pada Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen

Kesehatan. Yang mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan, penyembuhan

dan perawatan penderita secara paripurna, pendidikan dan pelatihan serta

penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan kanker secara menyeluruh,


terpadu dan berkesinambungan dan berorientasi pada kepentingan

masyarakat serta upaya peningkatan status kesehatan lainnya.

Sesuai pasal 4 RSKD dipimpin oleh kepala yang disebut Direktur Utama,

organisasi RSKD terdiri dari :

1. Direktur Medis dan Keperawatan

2. Direktur Sumber Daya Manusia dan pendidikan

3. Direktur Keuangan

4. Direktur Umum dan Operasional.

Adapun struktur organisasi secara lengkap terlampir.

b. Sarana

Di RS Kanker Dharmais terdapat 2 bangunan utama. Bangunan utama

pertama adalah bangunan rumah sakit yang terdiri atas 8 lantai. Di basement

terdapat Instalasi Radioterapi, Instalasi Radiodiagnostik, Unit CSSD dari Instalasi

Farmasi, Instalasi Pengolahan Data Elektronik, Bagian Keuangan, dan Unit

Rekam Medik. Di lantai 1 terdapat Instalasi Rawat Jalan, mencakup Unit

Diagnosis Terpadu, Unit Prosedur Diagnostik, dan Unit Rawat Singkat, serta

Instalasi Gizi, Instalasi Patologi Klinik, Instalasi Patologi Anatomi, Instalasi

Pemularasan Jenazah, dan Unit Admission dan Marketing. Di lantai 2 terdapat

Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik Onkologi), Instalasi Rehabilitas Medik, Instalasi

Bank Darah, Ruang SMF, Ruang Kepala Bidang, dan Perpustakaan.

Di lantai 3 terdapat Instalasi Bedah Pusat, Instalasi Rawat Intensif,

Instalasi Farmasi, Ruang Badan Pelaksana Harian Dewan Penyantun RSKD,

Ruang Direksi, Bagian sekretariat, Bagian Perencanaan dan Rekam Medik.


29

Sedangkan lantai 4 dan lantai 5 khusus untuk Instalasi Rawat Inap yang terdiri

atas 5 kategori. Di setiap lantai dilengkapi mushola dan ruang rekreasi penderita.

Alur lalu lintas disetiap tingkat, termasuk alur lift, dibuat terpisah antara alur

penderita rawat jalan, alur penderita rawat inap, dan alur karyawan serta alur

barang.

Bangunan utama lainnya dikhususkan untuk pendidikan dan penelitian

&pengembangan. Satu lantai untuk Bidang Pendidikan dan Instalasi Pendidikan,

satu lantai untuk Bidang Penelitian dan Pengembangan, dan dua lantai sementara

digunakan untuk asrama perawat.

Selain ke dua bangunan utama terdapat bangunan tambahan digunakan

untuk Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, Binatu, Rumah Tangga, dan

kegiatan bidang umum lainnya. Selain itu rumah sakit ini dilengkapi dengan

Auditorium, Ruang Serbaguna, Lapangan tennis, Ruang jaga keamanan. Selain itu

berbagai sarana disediakan oleh rumah sakit untuk menunjang kebutuhan

penderita dan keluarga dan karyawan rumah sakit, di antaranya 2 apotik, 1 bank,

3 kafetaria, 1 toko koperasi, 2 apotik, dan lapangan tennis, serta pelataran parker

yang luas dan nyaman.

c. Pelayanan pendukung kanker terpadu

Untuk melaksanakan pelayanan kanker terpadu, para dokter spesialis,

dokter umum, dokter gigi, sarjana liannya, para medis keperawatan dan non

keperawatan, serta tenaga non medik, bekerja di berbagai instalasi, di mana

kebijakan pelayanan penderita kanker diatur oleh bidang pelayanan medik dan
30

penelitian, bidang keperawatan, bidang penunjang medik dan pendidikan,

bidang umum dan keuangan, dan bidang perencanaan.

Terdapat 6 instalasi di bawah bidang pelayanan medik dan penelitian,

yakni :

1. Instalasi Bedah Pusat

Merupakan ninstalasi terpadu untuk tindakan bedah, yang dilaksanakan

oleh para dokter spesialis onkologi bedah. Terdapat 4 ruangan bedah besar

untuk operasi radikal dan 2 ruangan bedah kecil untuk tindakan biopsi.

2. Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat memberikan 24 jam kepada setiap penderita yang

dating, baik penderita kanker lama dan maupun penderita baru. Sarana

yang dimiliki mencakup kamar pemeriksa, kamar observasi, kamar bedah

kecil dan servis ambulan 24 jam

3. Instalasi Rawat Inap

Ada 6 kategori ruang rawat inap, yaitu Ruang rawat kelas PRATAMA,

terdiri atas 4 tempat tidur, masing-masing kamar dilengkapi 1 tempat tidur

penderita dengan segala perlengkapan medis dan non medis serta 1 ruang

keluarga . ruang rawat kelas UTAMA, terdiri atas 8 tempat tidur, termasuk

2 tempat tidur high care, setiap kamar menyedikan 1 tempat tidur. Ruang

rawat kelas I, terdiri atas 32 tempat tidur, termasuk 2 tempat tidur high

care, setiap kamar disediakan untuk 2 penderita. Ruangan kelas 2 dan 3,

terdiri atas 40 tempat tidur, termasuk 4 tempat tidur high care, setiap

kamar kelas II ( 4 kamar) diisi dengan 4 tempat tidur, sedangkan kelas III

(4 kamar) diisi dengan 6 tempat tidur. Ruangan rawat isolasi imunitas


menurun, terdiri atas 9 kamar dengan kategori 2 kamar kelas UTAMA, 5 kamar

kelas I, dan 2 kamar kelas3, serta 1 kamar persiapan penderita. Ruangan rawat

isolasi radioaktif, terdirikan atas 2 kamar, setiap kamar berisi 1 tempat tidur

4. Instalasi Rawat Intensif

Ruangan rawat intensif dilengkapi dengan berbagai penunjang perawatan intensif,

antara lain kamar rawat biasa 5 tempat tidur, 3 kamar isolasi

5. Instalasi Rawat Jalan

Instalasi rawat jalan terdiri atas 4 unit kerja, yaitu Unit Diagnostik Terpadu

memiliki 7 kamar periksa, yakni 1 kamar periksa umum, 1 kamar periksa mata, 1

kamar periksa THT dan 1 kamar periksa ginekologi. Unit Prosedur Diagnostik

memiliki 5 kamar non steril dan 2 kamar steril. Unit Rawat Jalan memiliki

banyak kamar periksa. Unit Rawat Singkat(Rawat Sehari) memiliki 16 tempat

tidur, terdiri atas 2 kamar kelas utama dengan 1 tempat tidur perkamar, 2 kamar

kelas 1 dengan 2 tempat tidur perkamar, 1 kamar kelas 2 dengan 4 tempat tidur

perkamar, dan 1 satu kamat kelas 3 dengan 6 kamar tidur.

6. Instalasi Penelitian dan Pengembangan

Di bawah penunjang medik dan pendidikan terdapat 10 instalasi, yakni Instalasi

Bank Darah, Instalasi gizi, Instalasi Farmasi, Instalasi Patologi Anatomi, Instalasi

Patologi Klinik, Instalasi Pemulasaran Jenajah, Instalasi Pendidikan dan Latihan, Instalasi

Radiodiagniostik, Instalasi Radioterapi, Instalasi Rehabilitas Medik.


B. Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta

1. Input

a. Sumber Daya Manusia.

Dalam melakukan pelayanan rekam medis harus didukung oleh SDM

yang terampil, profesional, berkualitas dan berkompetensi. Saat ini jumblah SDM

di unit kerja rekam medis RSKD berjumlah sebanyak SDM di unit kerja Rekam

Medis RSKD saat ini berjumlah sebanyak 41 orang. Dari 41 orang tersebut unit

kerja rekam medis dibagi menjadi 3 bagian, yaitu 13 orang dibagian

admission(pendartaran pasien rawat jalan dan inap ), 14 orang dibagian

filling(pengambilan berkas rekam medis dari setiap lantai/poliklinik) dan 14

orang lagi dibagian pengolahan rekam medis. Sebagai mana tercantum dalam

tabel 1 berikut ini :

Tabel 1

Frekuensi tingkat pendidikan SDM di unit kerja rekam medis RSKD

NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMBLAH KARYAWAN

1 Strata Satu (S1) 7 orang

2 Diploma Tiga (D3) 5 orang

4 Sekolah Lanjutan tingkat Atas 29 orang

(SLTA)

Jumlah 41 orang

Sumber : Sie RM RSKD, 2007


b. Biaya

Dalam penyelenggaraan rekam medis pasien rawat jalan, biaya menjadi

salah satu faktor penting yang mendukung terselenggaranya rekam medis suaru

rumah sakit. Biaya Operasional Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais

tidak dikelola sendiri oleh bagian Rekam Medis, tetapi di kelola oleh Rumah

Sakit (bagian lain).

c. Material

Sarana dan prasarana merupakan bagian penting dalam kegiata

penyelenggaran rekam medis. Peralatan yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan

rekam medis pasien rawat jalan adalah alat tulis kantor, tracer rawat jalan, kitir,

status pasien rawat jalan, kartu berobat pasien, formulir pandaftaran pasien rawat

jalan, 6 meja tulis, 12 kursi, 100 loker peyimpanan rekan medis rawat jalan, meja

penerimaan pasien rawat jalan. Ruangan rekam medis RSKD dibagi menjadi 6

bagian, yaitu :

1. Ruang admission (pendaftaran) yang besarnya berukuran 8,6 x 3,1

meter

2. Ruang Statistik yang besarnya berukuran 5,4 x 4,8 meter

3. Ruang rapat yang besarnya berukuran 6,6 x 5,4 meter

4. Ruang kepala rekam medis yang besarnya berukuran 4,8 x 3,6 meter

5. Ruang gudang cetakan medik yang besarnya berukuran 8,4 x 4,8

meter.

6. Ruang filling dan assembling yang besarnya berukuran 12 x 8 meter.


Pada unit rekam medis pasien rawat jalan terdapat 3 unit komputer. 2 unit

komputer digunakan untuk mendaftarkan pasien.(entry data status pasien), 1 unit

komputer lagi digunakan untuk mencetak kartu berobat pasien. Selain itu terdapat

3 unit printer, 2 digunakan untuk mencetak/print out biodata(R2K) pasien baru

dan 1 lagi digunakan untuk mencetak kartu berobat pasien.

Unit rekam medis rawat jalan juga memiliki 4 unit telepon (dengan nomor

extention 270, 271, 230, 331). Telepon ini digunakan digunakan untuk

berkomunikasi dengan bagian lain (untuk mempermudah dan mempercepat

penyampaian pesan), selain itu dapat juga di gunakan untuk mendaftarkan pasien

poliklinik. 2 unit telepon terdapat di tempat admission (pendaftaran) pasien, 2 unit

terdapat diruang penyimpanan rekam medis.

d. Metode

Metode pada sistem rekam medis rawat jalan di RSKD meliputi

:pendaftaran, pemberian nomor RM, poliklinik yang dituju, pengambilan berkas

RM oleh petugas filling setiap tutupnya poliklinik tsb,pengolahan Dan penyusutan

rekam medis.

e. Market / stake holder

Orang-orang yang berkaitan dengan ruang lingkup pelayanan rekam medis

di RSKD adalah pasien, dokter, perawat, unit kerja rekam medis atau tenaga

kesehatan lainya dan pihak ketiga (Asuransi, Departemen Kesehatan, Kepolisian,

dll)
2. Proses

1) Posedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker

Dharmais Jakarta.

Penerimaan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais

dibagi menjadi dua golongan, yaitu penerimaan pasien baru dan pasien lama

yaitu :

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah

sakit atau sebelumnya tidak pernah datang baik sebagai pasien rawat jalan /

inap untuk keperluan berobat. Prosedur penerimaan pasien baru meliputi :

a. Pasien baru mengisi rormulir pendaftaran pasien baru yang tersedia di

tempat pendaftaran (admission), Data yang diisi oleh pasien meliputi :

Nama lengkap pasien(ditulis dengan hurif besar/kapitl), Tempat Tanggal

Lahir, Nama Lengkap Ayah / Suami, Alamat lengkap pasien, Poliklinik

yang akan dituju, Jenis pembayaran, Umum / tunai, Jaminan perusahaan,

Akses asuransi lain, Karyawan / keluarga karyawan).

b. Petugas TTP akan mengentri data sosial pada komputer jaringan.

c. Petugas melakukan pemeriksaan :

- Ringkasan riwayat klinik klinik (R2K) yang berisi identitas sosial

pasien.

- Kartu berobat pasien yang berisi nomor dan nama pasien yang

diberikan kepada pasien.

- Nomor urutan poliklinik.

- Kuitansi sebagai bukti pembayaran di kasir poliklinik.


d. Setelah semua persaratan selesai maka pasien diarahkan ke poliklinik

tujuan .

e. Lalu petugas poliklinik yang dituju mengambil berkas rekam medis

rawat jalan pasien baru di bagian pendaftaran (Admission).

Pada saat pendaftaran pasien baru juga dilakukan pemilahan pasien

baru (triase) yaitu, suatu langkah pelaksanaan pemilahan penerimaan pasien

baru di pendaftaran rawat jalan sesuai dengan keluhan/diagnosa/hasil-hasil

pemeriksaan yang ada.

Prosedur pemilahan pasien baru (Triase) di RSKD adalah sebagai

berikut :

1. Melakukan anamnesa sesuai dengan pengamatan dan wawancara,

misalnya keluhan apa yang di durasakan , apakah membawa hasil-

hasil dari luar, apa bila ada pengantar/hasil pemeriksaan yang

menunjukan Ca/kanker dinyatakan apakah telah dilakukan operasi,

kemoterapi atau radiasi atau berdasarkan permuntaan pasien untuk

dokter siapa dengan demikian petugas dapat menentukan dokter

yang berwenang untuk menanganinya.

2. Mengisi identitas pasien dalam formulir jati diri

3. Memeriksa ulang pengisian formulir joleh pasien/yang bertnggung

jawab

4. Mengarahkan pasien ke instalasi rawat jalan sesuai dengan

keluhan/diagnosa/dokter yang diminta.


5. Melakukan kordinasi dengan unit-unit kerja terkait dengan

pendaftaran rawat jalan

6. Menghubungi dokter yang berwenang menangani pasien tersebut

7. Membuat karcis pemeriksaan poliklinik

8. Membuat billing konsultasi dokter (spesialis/umum) untuk poliklinik

umum dan spesialis.

9. Membantu pengisian dat entery identitas pasien, karcis dan kartu

untuk poliklinik umum dan spesialis, karcis dan kartu saja untuk

intalasi prosedur diagnotik/ endoskopi /radioterapi/rehabilitasi medik

serta untuk poli khusus atau dektesi dini kanker hanya kartu saja.

Sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung

sebelumnya ke RSKD baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap,

sehingga ia telah memperoleh nomor dan kartu rekam medis (kartu berobat).

1. Pasien lama yang akan mendftarkan di tempat pendaptaran akan

memperlihatkan kartu pasien/nomor pasien yang ia punyai, namun

berobat, petugas akan mencari nomor dari pasien tersebut melalui

komputer jaringan atau KIUP.

2. Dengan nomor rekam medis pasien lama, petugas akan melakukan

pengimputan data pasien pada komputer jaringan.

3. Petugas melakukan pencetakan meliputi :tracer yang ditunjukan ke file

room untuk bukti pemesanan rekam medis, nomor urutan poliklinik,

kuitansi sebagai bukti pembayaran ke poliklinik. Bagi pasien dengan


perjanjian maka pencetakan tracer tidak dilakukan karena rekam medis

pasien perjanjian telah disiapkan di poliklinik yang hendak dituju pasien

sehari sebelumya.

4. Setelah persyaratan administrasi dipenuhi maka pasien akan menuju ke

poliklinik yang dituju.

5. Poliklinik yang dituju akan meminta/menelpon petugas filling untuk

mengambil bekam rekam di rak penyimpanan lalu mengantarkan berkas

rekam medis tersebut ke poliklinik yang memintanya.

Pasien Jaminan /Askes / JPS adalah pelaksanaan penerimaan pasien

baru/lama baik rawat jalan dengan sistem pembayaran jaminan

perusahaan/Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri maupun jaringan

Pengamanan Sosial atau pasien yang ditanggung oleh seseorang atau badan

yang lain. Namun di RSKD pasien dengan pengguna jaminan/askes

mempunyai prosedir tersendiri.

2) Pemberian Identitas Pasien di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

1. Pemberian Nomor Rekam Medik

Pemberian nomor Rekam Medis yang digunakan oleh Rumah

Sakit Kanker Dharmais adalah dengan pemberian nomor cara unit/tumggal

(Unit Numbering System) yaitu setiap pasien rawat jalan maupun rawat

inap hanya diberikan satu unit rekam medis. Sehingga rekam medis pasien

tersebut hanya tersimpan di dalam berkas dibawah satu nomor rekam


medis jadi setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor rekam medis

untuk selamanya.

a). Memberi ciri pengenal yang unik kepada setaip berkas rekam medis

yang berguna untuk membedakan secara tegas antara rekam medis

seorang pasien dengan rekam medis lainnya

b). Menunjukkan ke mana atau di mana berkas rekam medis disimpan,

karena nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan.

c). Mengetahui atau mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis

seluruh pasien karena sistim penomoran berdasarkan urutan nomor

(unit numbering).

d). Kemudahan berkomunikasi dengan bagian terkait, karena jumlah

nomornya terdiri dari 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3

kelompok, sehingga mudah cara menyebut dan mengingatnya.

Pemberian nomor rekam medis dilaksanakan pada saat pertama kali

pasien berkunjung ke rumah sakit (patient admision number) adalah

pemberian nomor rekam medis kepada setiap pasien berobat. Pemberian

rekam medis secara urutan nomor berarti :

a). Memberikan hanya satu nomor rekam medis kepada setiap pasien,

walaupun seseorang telah berkali-kali menjalani rawat jalan

berlaku untuk seumur hidup.

b). Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated recod)

rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari seorang pasien akan

digabung menjadi satu berkas dibawah satu nomor rekam medis.


Disaat pasien datang/berkunjung ke poliklinik atau menjalani

rawat inap hanya satu berkas rekam medis volume terakhir yang

dikirim ke poliklinik.

c). Seorang pasien yang kedapatan mempunyai lebih dari dari satu

nomor rekam medis, hanya nomor yang banyak memuat catatan

medisnya berhak dipakai, selebihnya dibatalkan dan akan

diberikan kepada pasien lain yang segera berkunjung. Hal ini

dieveluasi setiap enam bulan sekali, meskipun penggabungan atau

pemilihan nomor rekam medis yang dipakai disesuaikan saat

ditemukan kasus tersebut.

d). Pasien yang rekam medisnya di non-aktifkan akan dibuatkan

duplikat rekam medis baru bila pasien berkunjung kembali, namun

tetep saja nomor rekam medis yang lama yang digunakan.

Sistem pemberian nomor rekam medis

Sistem pemberian nomor rekam medis pasien di RSKD

berdasarkan pada urutan kedatangan pertama. Setiap pasien yang baru

pertama kali berkunjung ke RS untuk keperluan berobat baik rawat inap

maupun rawat jalan akan mendapatkan nomor rekam medis. Misalnya

seorang pasien A datang akan berobat ke Poliklinik Kebidanan, maka

pasien A akan mendapat nomor 00-00-01, karena A adalah pasien yang

pertama datang . Kemudian datang B akan berobat ke THT, maka B akan


mendapatkan nomor 00-00-02, karena B merupakan pasien kedua yang

datang ke rumah sakit setelah A.

Cara Menulis nomor rekam medik

Nomor rekam medisnya adalah nomor urut yang terdiri dari 6

(enam) angka dan dibagi 3 (tiga) kelompok angka yang ditulis secara

terpisah menggunakan tanda strip (-).

Contoh : 00-00-1 ; 99-55-51

Cara menulis demikian akan mempermudah membaca,

mengingat,menyusun dan mendapatkan kembali rekam medis serta

memperkecil dalam kesalahan menulis. Nomor yang dipergunakan adalah

nomor : 00-00-01 s/d 99-99-99

2. Penulisan Nama Pasien

Menghadapi jumlah pasien yang tidak sedikit pada setiap RS dalam

setiap harinya, maka kita kerap menjadi bingung, bahwa pada saat yang

bersamaan muncul pasien lama yang lupa membawa kartu dan bernama

sama, sehingga susah membedakan antara nama pasien satu dengan pasien

lain yang bernama sama. Untuk hal tersebut diatas dalam sistem rekam

medis dikanal dengan istilah name method atau sistem penamaan.


Setiap manusia pasti mempunyai 2 (dua) bagian nama yaitu nama

sendiri dan nama keluarga (nama marga, nama ayah, nama suami).

Dalam sistem penamaan bagi rekam medis di RS maka dalam penulisan

nama disarankan untuk :

a. Membiasakan menulis nama pasien berdasarkan nama sendiri dan

nama keluarga.

b. Nama keluarga wajib ditulis dibagian depan dengan huruf besar

(kapital) kemudian diikuti tanda koma dan sesudahnya diikuti nama

sendiri.

c. Sebagai pelengkap maka diakhir nama lengkap harus ditambah :

- Ny (nyonya), untuk wanita yang bersuami

- Bt (Nn) Binti nona bagi pasien wanita beragama islam dan Nn

(nona) bagi wanita non muslim.

d. Nama ditulis dengan ejaan baru yang disempurnakan

e. Perkataan tuan, bapak, saudara/saudari tidak diadakan dalam penulisan

f. Bagi haji maka sebutan haji hanya berlaku bagi yagn telah mennaikan

rukum Islam ke 5. Penulisan Haji pada nama sendiri atau nama

keluarga ditulis dibagian belakang nama sehingga tidak akan

mempengaruhi dalam penulisan nama.

g. Pada prinsipnya penulisan gelar kesarjanaan atau berpangkat

diletakkan dibelakang bagian nama pasien sehingga tidak

mempengaruhi dalam pengindekannya.


3. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah tanda pengenal bagi setiap pasien

yang berisikan data sosial berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam

medis pasien.

KIUP dibuat saat seorang pasien diterima sebagai pasien baru baik

rawat jalan maupun rawat inap yang disimpan untuk selamanya di rumah

sakit.

1. Data pada KIUP meliputi : Nama pasien (nama keluarga dan nama

sendiri), nomor rekam medis, dokter penanggung jawab poli/dokter yang

menangani pasien, alamat lengkap (nama jalan, no rumah, Rt/Rw,

Kota/propinsi, No.tlp), tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin (L/P),

status perkawinan (S, N, Jd, Dd), agama, pekerjaan pasien, nama

lengkap ayah, nama suami (untuk wanita yang sudah bersuami), nama

orang yang dapat dihubungi, hubungan antara pasien dengan

penanggung jawab (suami, ayah, majikan), nama dokter pengirim (bagi

pasien yang dikirim oleh dokter).

2. Alamat dokter pengirim

3. Tanggal kunjungan klinik pertama (KKI)

4. Tanggal masuk dan tanggal pulang (bagi pasien yang pernah dirawat).

KIUP dibuat dalam 2 bentuk :

a. Berbentuk kartu (kartu pasien) yang diserahkan kepada pasien dan

harus dibawah setiap kali berkunjung ke rumah sakit.


b. Berbentuk data pasien. Data pasien ini diperoleh dari penerimaan

pasien baru yang akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat

Klinik. Data inilah yang dikelola oleh rumah sakit melalui komputer

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

3) Pengolahan Rekam Medis dan Pelaporan di Rumah Sakit Kanker

Dharmais jakarta.

ƒ Sistem pengolahan

Proses pengolahan Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais

dimulai dengan pengambilan berkas rekam medis oleh petugas filling dari

setiap poliklinik atau lantai pada akhir jam kerja atau tutupnya poliklinik

tersebut. Lalu dibawa ke bagian assembing untuk dilakukan penyusunan,

memberikan pengkodingan dan indeksing. Sebelum dilakukannya

penyimpanan berkas berkas rekam medis rawat jalan di rak penyimpanan.

1. Assembling (penyusunan /penataan) Rekam Medis di RSKD

Penyusunan rekam medis proses penataan (assembling) dari rekam

medis pasien baik rawat jalan maupun rawat inap secara kronologis,

sehingga setiap rekam medis pasien merupakan cerita singkat dari

kepenyakitan seorang pasien.


Di RSKD penyusunan rekam medis rawat jalan rwrdiri dari :

a. Berkas rekam medis pasien rawat jalan prosedurnya meliputi :

1. Menerima status/file rawat jalan (dari pokja filling) untuk

melakukan penyusunan dan pengolahan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

2. menyiapkan folder (sampul)

3. Menyablon folder berkas rekam medis rawat jalan pasien

baru/lama dengan ketentuan sebagai berikut :

a). Nama

- Disesuaikan dengan nama yang tercantum dalam R2K/jati dir

- Nama keluarga HURUF BESAR

- Nama sendiri, HURUF BESAR di setiap awal kalimat

- Status perkawinan :di belakang nama sendiri

- Pendidikan atau gelar : dicantumkan di belakang nama sendiri

Contoh : MARSYA, Ermala Kusnia, Ny

b). Nomor rekam medis : ditulis di depan dan di belakang sampul

Contoh : 00-28-71

4. Mencoret tahun kunjungan, sesuai dengan tahun terakhir

5. Mengeluarkan formulir yang tidak terpakai

6. Penataan berkas rekam medis sesuai dengan kasusnya : catatan

medik umum (CMU), rawat singkat, radioterapi, dan IRDA


7. Menambahkan :

- Catatan nomor rekam medis dan mama dalam formulif yang

dipakai apabila tidak tercantum

- Catatan kemajuan pasien pra/selama/pasca pengobatan (warna

hijau)

8. Menempelkan :

- Foto dan hasil pemeriksaan pada map yang telah disiapkan

(map warna putih)

- Identitas pasien pada map (label/ditulis)

- Menyusun formulir sesuai dengan ketentuan

b. Susaunan berkas rekam medis pasien baru

1. Ringkasan Riwayat Klinik (R2K) – print out

2. Jati diri

3. Dokumen pengantar

4. Pembatas CMU

5. Catatan medis umum (CMU)

6. Catatan kemajuan pasien pra/ selama/ pasca pengobatan (warna

hijau

7. Lembar catatan medis sesuai dengan spesialisnya. Contoh :

Catatan medik kanker mata, kulit, THT, gigi, payudarah, paru,

hati, kolerektal.
8. Lembar penunjang : hasil laboratorium, hasil radiodiagnostik,

hasil EKG, lembar resep obat, dll.

2. Koding ( kode dan klasifikasi penyakit)

adalah memberikan kode diagnosis pemeriksaan pada medis dengan

menggunakan ICD Revisi X. Di Rumah Sakit Kanker Dharmais

pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau

kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

a. Prosedur pemberian kode penyakit penyakit, pemberian kode

terdapat 4 macam , yaiyu :

1. Diagnosa berdasarkan tempat (Mamografi) memakai ICD

Revisi X

Contoh : - Ca Cervix-----------------------C53

- Metastate ke Ovarium------------C56

2. Diagnosa berdasarkan hasil patologi Anatomi memakai kode

M (ICD-O)

Contoh : - Cystade- ca------------------------- M 8440/3

- Ca. Payudara (Ductal invasif) Mestatase ke paru

- Ca payudara------------------------C50 (M8500/3)

- Metastase ke paru------------------C34 (M8140/3)

3. Diagnosa berdasarkan penyebab kematian (Morbality Tab.

List)
4. Diagnosa berdasarkan tindakan pembedahan (ICOPIM)

Contoh : - Ca cervik------------------------1- 037

- Ca payudarah------------------------1-036

- Dilatation/curettage-----------------5-690

b. Prosedur pengkodean dan Klasifikasi. Diagnosa Penyakit Rawat

Jalan

1. Diagnosa pasien rawat jalan dibuat oleh dokter yang memeriksa

di unit pelayanan rawat jalan.

2. Dicatat dalam formulir catatan kemajuan pasien pra/ selama/

pasca pengobatan untuk rawat jalan (warna hijau)

3. Diagnosa penyakit dicatat kembali pada formulir Ringkasan

Ruwayat Klinik (R2K) swesuai tanggal pemeriksaan.

4. Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD Revisi X

- Melihat diagnosa penyakit dalam catatan kemajuan pasien

- Mencari dalam bukuICD Revisi X Vilume 3

- Mencocokan diagnosa penyakit dalam buku ICD Revisi X

volume 1.

- Khusus diagnosa penyakit kanker dipakai kode D atau D.

5. Sebagai penunjang penentu diagnosa penyakit dapat dilihat pula

dari :

- Hasil pemeriksaan patologi Anatomi

- Hasil pemeriksaan Radiodiagnostik


- Hasil pemariksaan prosedur Diagnotik

- Surat pengantar dokter luar

6. Mencatat diagnosa penyakit dalam buku pencatatan diagnosa,

yang terdiri dari : nomor, nomor rekam medis, nama pasien,

status perkawinan, jenis kelamin, umur, diagnosa kode ICD

Revisi X, nama dokter dan keterangan.

7. Memasukan data entry dalam komputer(indeksing). Sekarang ini

di RSKD proses indeksing dilakukan secara langsung

dicatat/manual karena komputer yang biasa diginakan untuk

mengentry data pasien sedang dalam pembaharuan. .

3. Singkatan medis, simbol dan tanda bahaya

- Singkatan medis adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah

dikenal dan dianut yang diisi oleh petugas pemberi pelayanan di

RSKD. (Contohnya : terlampir pada lembar lampiran)

- Simbol adalah tanda-tanda yamg di cantumkan pada dokumen rekam

medis yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang

diberikan kepada pasien. (Contohnya : terlampir pada lembar

lampiran).

- Tanda bahaya adalah tanda-tanda bahaya yang harus dicantumkan

pada luar dokumen rekam medis yang merupakan peringatan bagi

pemberi layanan medis. (Contohnya untuk pasien HIV/ AIDS diberi

tanda warna kuning dibagian depan sampul/map dan R2K) sebagai

tanda bahaya.
ƒ Sistem Pelaporan

Di rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk

dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Jenis laporan di

Rumah Sakit Kanker Dharmais dapat dibedakan menjadi dua, yaitu :

1. Laporan Internal Rumah Sakit Kanker Dharmais.

a. Pasien masuk perawatan artinya pasien masuk untuk menjalani rawat

inap di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Laporan yang disajikan dalam

bentuk berdasarkan tanggal harian, mingguan, bulanan triwilan dan

tahunan yang dirinci sesuaikelas perawatan.

b. Pasien keluar perawatan artinya pasien yang keluar dari Rumah Sakit

Kanker Dharmais atas intruksi dokter yang merawat. Laporan yang

disajikan dalam bentuk berdasarkan tanggal

harian,mingguan,bulanan,triwulan dan tahunan yang dirinci sesuai

kelas perawatan.

c. Pasien meninggal. Yaitu dapat digolongkan menjadi 4 (empat):pasien

meninggal kurang dari 24 jam, pasien.

d. meninggal lebih dari 24 jam, pasien yang datang sudah dalm keadaan

maninggal sebelum mendapat perawtan atu bisa disebut pasien DOA,

bayi meninggal dalam kandungan (stillbirth).


2. Laporan Ekstern Rumah Sakit Kanker Dharmais.

a. Jenis laporan meliputi data kegiatan rumah sakit yaitu :pelayanan

rawat inap, pengunjung runah sakit, kunjungan rawat jalan, pelayanan

unit rawat darurat, kesehatan jiwa, kegiatan kebidanan, kegiatan

radiologi, kegiatan pelayanan khusus, pemeriksaan laboratorium,

kegiatan farmasi rumh sakit, pelayanan rehabilitasi medik, kegiatan

KB, kegiatan penyuluhan kesehatan, kegiatan kesehatan gigi dan

mulut, tranfusi darah, pelatihan/penataran (kalakarya) yang berakir

dalam triwulan ini, cara pembayaran dan lain-lain.

b. Periode laporan di Rumah Sakit Kanker Dharmais disesuaikan

dengan jenis data yang dikumpulkan, yaitu:

− Data kegiatan rumah sakit (RL 1). Formulir RL.1 dibuat setiap

triwulan oleh rumah sakit berdasarkan catatan harian yang

dikomplikasi setiap bulan.

− Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a) dilaporkan

setahun sekali, sedang formulir RL 2.a1 dan RL 2c dilaporkan

setiap bulan. Dan data keadan morbilitas pasien rawat jalan (RL

2b) dilaporkan setahun sekali,sedang data keadaan morbiditas

rawat jalan survelens terpadu rumah sakit (RL 2b.10) dilaporkan

setiap bulan.

− Data morbiditas rumah sakit dilaporkan setahun sekali.


− Data morbiditas ketenagaan rumah sakit (RL 4) dibuat dua kali

setahun.Data yang dilaporkan sesuai pada tanggal 30 Juni dan

tanggal 31 Desember.

− Data keadaan peralatan rumah sakit (RL 5) dilaporkan sekali

dalam satu tahun. Data yang dilaporkansesuai dengan keadaan

pada tanggal31 Desember.

c. Surat pengiriman laporan Rumah Sakir Kanker Dharmais, yaitu

laporan rangkap dibuat 6 (enam) kecuali laporan yang sifatnya

individual cukup dibuat rangkap 2 (dua) . Llaporan asli dikirim ke

Deroktorat Jendral Pelayanan Medik cq. Bagian Depkes RI sedang

tembusan kedua dan seterusnya dikirim kepada : Kepala Dinas

Kesehatan Daerah tingkat 1, Kepala Kantor Kabupaten/Kotamadya,

bagi pemilik rumah sakit yang diselenggarakn oleh Depkes satu

eksemplar laporan dikirim kepada pemilik atau penyelenggaraan

rekam medis yang bersangkutan dan arsip rumad sakit. Khusus

formulir individual pasien rawat inap, ketengaan dan peralatan (RL

2.1; RL 2.2; RL 2.3; RL 4a dan RL 5a) dibuat rangkap dua,lembar

pertama asli dikirim kepada Derektorat Jendral Pelayanan Medik,

sedang tembusan untuk arsip rumah sakit.

d. Sirkulasi laporan, yaitu laporan internal maupun eksternal yang dibuat

secara rutin disampaikan kebagian program dan informasi c.q unit unit

pelaporan dan informasi. Untuk kemudian dianalisis dan

didistribusikan ke setiap intalasi, sedangkan laporan yang bersipat


isidentil atau sewaktu-waktu didistribusikan langsung oleh rekam

medis kepada pihak yang membutuhkan Laporan ekstern rumah sakit

ditunjukan kepada departemen kesehatan RI. Kanwil Dep. Kes. Dinas

Kesehatan Dati 1.

4) Penyimpanan dan Pelayanan Rekam Medis di RSKD

a. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Di RSKD yang termasuk dalam sistem penyimpanan rekam medis

adalah penyimpanan berkas rekam medis aktif, jangka waktu penyimpanan

rekam medis,sistem penjajaran rekam medis ,penyimpanan rekam medis

inaktif, kode warna dan penomoran, penyusutan dan pemusnaan rekam

medis.

1. Penyimpanan Rekam Medis Aktif di RSKD

Di Rumah Sakit Kanker Dharmais penyimpanan rekam

medis dilakukan dengan cara sentralisasi. Penyimpanan dengan

cara sentralisasi adalah penyimpanan Rekam Medis seorang

pasien dalam satu kesatuan baik rekam medis rawat jalan maupun

rawat inap.

2. Jangka waktu penyimpana rekam medis di RSKD

Jangka waktu lama penyimpanan berkas rekam medis

berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus ditetepkan oleh

rumah sakit itu sendiri. Sesuai dengan surat keputusan Direksi no.

HK.00.06.1.803 tanggal 11 Maret 2004.


3. Sistem Penjajaran (Penyimpanan) Rekam Medis di RSKD

Sistem penyimpanan menurut nomor yang diterapkan di

Rumah Sakit Kanker Dharmais adalah sistem angka akhir

(Terminal digit).

Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut

’Terminal digit filing system’ setiap nomor rekam medis terdiri

dari 6 angka (digit),yang dikelompokan menjadi 3 kelompok

angka. Dua kelompok angka paling kanan disebut angka pertma

(pramary digit), kelompok angka ditengah disebut (secondary

digit), dan kelompok angka ketiga (terari digit).

Contohnya : 08 – 66 – 32 (32 disebut kelompok angka

pertama,66 disebut angka kedua dan 08 disebut kelompok angka

ketiga).

Untuk keperluan penjajaran (penyimpanan) Rekam Medis

dipergunakan 10 unit rak dengan 100 sub unit, dan setiap sub rak

terdiri dari 6 saf yang dapat di atur sebagai berikut :

a. Setiap kelompok Angaka pertama yang terdiri dari 100

kelompok di tempatkan pada masing-masing sub rak ; sub

rak pertama akan di tempati kelompok angka pertama 00, sub

rak kedua 01, sub rak ketiga 02, dan seterusnya sub rak

terakhir akan menempati kelompok angka 99.

b. Kelompok angka kedua juga terdiri dari 100 kelompok angka

akan ditempatkan setiap saf pada sub rak, sehingga sub rak
pertama paling kanan atas akan di tempati kelompok angka

pertama 00, sub rak kedua 01, sub rak ketiga 02 dan

seterusnya kelompok angka terakhir akan ditempati

kelompok angka 99.

c. Kelompok angka ketiga dari masing-masing nomor RM

menunjukkan lokasi rekam medis yang tersusun berdasarkan

nomor kelompok 00 dan seterusnya kelompok angaka

terakhir akan di tempati kelompok angka 99.

d. Pada setiap sub rak akan terdapat susunan penjajaran RM

sebagai berikut :

ƒ Sub rak pertama di tempati KA-I 00 akan terdapat jajaran

sebagai berikut :

- Staf pertama terdapat jajaran : 00-01-00, 01-01-00,

02-01-00 s/d 99-15-00.

- Staf kedua terdapat jajaran : 00-16-00, 01-16-00, 02-

16-00 s/d 99-31-00.

- Staf ketiga terdapat jajaran : 00-32-00, 01-32-00,02-

32-00 s/d 99-49-00.

- Staf keempat terdapat jajaran : 00-50-00, 01-50-00,

02-50-00 s/d 99-66-00.

- Staf kelima terdapat jajaran : 00-67-00, 01-83-00, 02-

83-00 s/d 99-99-00.


4. Penyimpanan Rekam Medis Inaktif di RSKD

Untuk membedakan anatara rekam medis aktif dan inaktif

dilakukan pemisahan dengan melaksanakan penyusunan/pemilahan

serta membedakan setiap kunjungan yang di gunakannya akan

menentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif.

Sesuai yang telah diterapkan oleh Direktur RSKD No. HK.

00.06.1.803. yaitu :

a. pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 10

tahun berturut-turut, maka rekam medisnya dinyatakan in-

aktif.

b. Pasien yang sudah meninggal, rekam medisnya dinyatakan

in-aktif.

c. Rekam medis in aktif harus disimpan dengan baik selama

50 tahun. artinya, reakam medis dapat dimusnahkan setelah

di simpan selama 50 tahun di rak in-aktif sesuai ketentuan

yang berlaku.

Anatara rekam medis aktif dan in-aktif di simpan secara

terpisah tetapi masih dalam satu lokasi, namun tetap disimpan

secara terminal digit. Hal ini mengingat fail tersebut masih di

gunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil menunggu

pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai

ketentuan panitia rekam medis.


5. Kode Warna dan Penomoran.

Untuk ketelitian pekerjaan penyusunan dan penataan rekam

medis pada rak penyimpanan diperlukan :

a. Sistim warna yang dilakukan Rumah Sakit Kanker Dharmais

pada setiap sampul berkas rekam medis bagian tepi kanan

terdiri dari dua warna, masing-masing terdiri dari 10 angka,

angka tersebut menjadi kode angka yang dalam penerapanya

dikombinasikan menjadi 100 angka. 10 warna yang

dimaksud adalah :

Warna Kode Angka

Ungu 0

Orange 1

Hijau Tua 2

Biru muda 3

Rose/merah jingga 4

Cokelat 5

Hijau muda 6

Biru dongker 7

Kuning 8

Merah nyala 9
Setiap nomor Rekam Medis yang terdiri dari 3 (tiga)

kelompok, hanya KA 1 (terminalnya) yaitu Dua anaka dari

belakang yang akan diberi warna sedangkan KA 2 dan 3

tidak diberi warna.

Contoh : 09 – 61 – 74 , (maka hanya angka 74 saja Yang

diberi warna) anaka 7 di beri warna biru tua dan

angka 4 warna rose sedangkan angka 61 dan 09

tidak diberikan warna.

b. Pemasangan tracer (bon pinjam), setiap rekam medis yang

keluar dari rak penyimpanan akan digantikan dengan tracer.

c. Pemasangan stiker tahun kunjungan , ditempatkan pada

posisi kanan bawah garis warna pada sampul berkas pasien

dengan ketentuan sebagai berikut :

- Berukuran 1X3 cm

- Stiker tahun kunjungan berubah warna setiap tahun

- Dipasang sekali setahun pada sampul berkas rekam medis

pasien, yaitu kunjungan pertama pada tahun yang

dimaksud.

- Pasien yang tidak pernah berkunjung,maka setiker pada

sampul rekam medis tidak dipasang.

- Rekam medis pasien dinyatakan aktif kembali setelah

lama tidak berkunjung ditandai dengan pemasangan

stiker baru sesuai dengan tahun kunjungan pasien.


6. Penyusutan Dan Pemusnahan Rekam Medis.

Penyusutan Rekam Medis adalah proses pengurangan rekam

medis pada rak aktif yang kemudian dipindahkan pada rak inaktif.

Prosedur penyusutan Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker

Dharmais meliputi:

a. memisahkan status pasien meninggal

b. membuat beberapa volume untuk status yang tebal

c. Microfilm

d. pemusnahan berkas sesuai dengan ketentuan.

Pemusnahan berkas Rekam Medis adalah suatu proses

penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir

fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan secara total

sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya,

penghancuran bisa dengan cara membakar habis, mencacah atau

daur ulang.

Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais

dapat dimusnakan setelah disimpan selama 50 Tahun di rak inaktif,

dengan ketentuan sebagai berikut :

− Dibentuk tim pemusnah berkas yang dimuat dengan

SK.Direktur ,beranggotakan sekurang-kurangnya dari

kesekretariatan Rumah Sakit, intalasi Rekam Medis dan

adminittrasi, unit pelayanan dan komite medik.


− Membuat dartar pertelaan berkas Rekam Medis, yang meliputi:

no urut, no RM, Nama Pasien , Diagnosa Akhir, Tahun

kunjungan terakhir dan keterangan.

− Membuat berita acara pelaksanan pemusnaan dan dikirim

kepada dirjen medik Depkes RI.

b. Pelayanan Rekam Medis

Pelayanan rekam medis di RSKD meliputi : pinjaman rekam medis,

pengeluaran rekam medis, penerimaan rekam medis, tranportasi berkas

rekam medis,pengambilan berkas rekam medis dan pengambilan berkas

rekam medis.

1. Peminjaman Rekam Medis

Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isi rekam

medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya. Untuk

melindungi nilai tersebut dibuat ketentuan-ketentuansebagai berikut :

- Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang

penyimpanan berkas rekam medis.

- Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk

badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh

peraturan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Pinjaman rekam medis hanya bisa dilakukan jika :

- Untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh

seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya yang dikerjakan

dikantor unit rekam medis

- Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat

menunjukan surat pengantar dari dokter ruangan.

- Rekam medis dapat dikirim ke poliklinik dalam pasien berobat

ulang

2. Pengeluaran Rekam Medis

Pengeluaran rekam medis adalah proses pencarian rekam medis

pada rak penyimpanan aktif dan penyimpanan inaktif.

- Harus mengetahui nomor rekam medis

- Mencatat permintaan status dalam bon pinjam/tracer

- Mengambil status dalam rak (Roll o’peck)

- Mencatat dalam buku ekspedisi file keluar :tanggal, nomor RM,

jumlah status, nama peminjam/unit poliklinik)

- Mendistribusikan status ke unit /poliklinik yang meminta

- Mengentrydata file keluar/masuk (medical record tracking)


3. Penerimaan rekam medis

Penerimaan rekam medis adalah penerimaan kembali rekam medis

yang selesai dipinjam oleh pihak-pihak yang memanfaatkan rekam medis

pasien. Prosedur penerimaan rekam medis meliputi :

a. Menerima status/berkas catatan medis baru dan lama rawat jalan

yaitu, berkas rawat jalan dikembalikan pada saat setelah selesai

pengobatan.

b. Mencatat penerimaan : khusus pasien baru,status pasien lama yang

berobat jalan dan status yang dipinjam oleh dokter untuk

penelitian.

c. Proses data entry oleh file masuk 9medical record tracking)

d. Mendistribusikan status menurut jenisnya kepada assembling

e. Menerima kembali status yang telah diassembling

f. Menyusun/mensortir sesuai dengan nomor rekam medis (2 digit

terakhir).

4. Transportasi berkas rekam medis

Layanan transportasi berkas rekam medis merupakan proses

penyampaian berkas rekam medis dari unit penyampaian ke unit

pelayanan yang membutuhkan kecepatan, ketepatan dan kelengkapan

layanan berkas rekam medis merupakan tujuan utama pelayanan.

Faktor yang mempengaruhi layanan transportasi berkas rekam

medis yaitu : jarak antara unit pelayanan dengan unit penyimpanan,

kecepatan rekam medis jumblah berkas yang di transportasikan,


jumlah unit pelayanan yang dilayani, petugas yang melakukan

pekerjaan transportasi.

Prosedur transportasi berkas rekam medis

- berkas rekam medis di terima di unit penyimpanan

- Cocokan rekam medis yang diterima dengan nomor unit poliklinik

yang tercetak.

- Sortir per klinik pada sortir rekam medis.

- Tulis pada buku ekspedisi rekam medis yang adan didistribusikan

- Sampaikan/hantarkan berkas rekam medis ke poliklinik tujuan.

5. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Ketentuan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat jalan

adalah:

- Sesuai jam kenjungan poliklinik semua rekam medis pasien

agar dikembalikan ke unut rekam medis tanpa perkecualian.

- Tidak diperkenankan menyimpan berkas rekam medis pasien.

6. Pengamanan berkas rekam medis

Untuk melindungi nilai kerahasiiaan tersebut perlu dibuat tata

tertib sebagai berikut:

- Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang

penyimpanan berkas rekam medis.


- Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk

badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan

oleh peraturan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- Tidak dibolehkan makan dan minum diruang penyimpanan

rekam medis.

- Tidak diperbolehkan penyimpanan barang di rak penyimpanan

berkas rekam medis.


BAB V

PEMBAHASAN

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan-catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang diberikan kepada seseorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di

Unit-unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat dan unit rawat inap.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu

system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah

sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di

rumah sakit.

A. Input

1. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia di unit kerja rekam medis RSKD sudah baik,

termpil, profesional, terlatih, berkualitas dan berkompetensi karena di RSKD

dibuat program-program yang menunjang peningkatan keterampilan dan

kemampuan (profesionalitas). Hal tersebut untuk meningkatkan kualitas sumber

daya manusia di unit kerja rekam medis, pelatihan-pelatihan adalah salah satu

cara untuk meningkatkan keterampilan, baik pelatihan yang berhubungan

langsung dengan substansi rekam medis misalnya : manajemen rekam medis,

sistem pelaporan, indeks penyakit dan dan kode, maupun pelatihan-pelatihan


yang menunjang profesi perekam medis seperti Public Relation, Komputer dan

Bahasa Inggris.

Untuk meningkatkan kemampuan (profesionalitas), setiap petugas rekam

medis diprogramkan untuk mengikuti pendidikan DIII perekam medis,petugas

rekam medis yang di perioritaskan adalah lulusan setingkat SLTA, berdedikasih

dan tidak dalam proses pendidikan formal lainnya Pendidikan dan pelatihan yang

diadakan di RSKD dibagi menjadi dua katagori :

a. Pendidikan yang dilaksanakan di dalam RSKD

b. Pendidikan dalam negri (dilaksanakan diluar RSKD) :

- Pendidikan formal

- Pendidikan non formal/pelatihan/kursus.

Tabel Program Pendidikan & Pelatihan Tahun 2005


No Jenis pelatihan Jumlah peserta Waktu
pelaksanaan
1 Kursus komputer 6 3 bulan
2 Kursus bahasa inggris 5 3 bulan
3 Pelatihan manajemen rekam 2 2 minggu
medis
4 Penetahuan tentang rekam 16 2 minggu
medis
5 Pelaporan RS 2 1 minggu
6 Pelatihan indeks & kode 2 1 minggu
penyakit
7 Pendidikan D3 RM
a. semester IV & V 2 1 tahun
b. semester I 2 6 bulan
Jumlah 41
2. Uang

Dalam penyelenggaraan rekam medis pasien rawat jalan, uang menjadi

salah satu jenis dari input. Namun dalam pelaksanaannya tidak ditemukan kendala

yang berkaitan dengan uang yang menyebabkan terhambatnya penyelenggaraan

rekam medis rawat jalan. Biaya operasional rekam medis di dapat dari anggaran

RSKD. Setiap 3 bulan sekali unit kerja rekam medis di RSKD mengajukan

kebutuhan perlengkapan yang berhubungan dengan rekam medis ke bagian

pengadaan RSKD.

3. Material

Sarana dan prasarana yang ada di RSKD sudah cukup baik dan lengkap,

karena sudah memenuhi kebutuhan perlengkapan atau penyelenggaraan rekam

medis di RSKD. Namun kendala yang ditemukan pada sarana (tempat) rekam

medis adalah ruang penyimpanan berkas rekam medis yang digabung dengan

ruang assembling /pengolahan RM jadi ruangan tersebut hanya memiliki satu

pintu yang sama untuk keluar masuk dan bebasanya pedagang yang datang untuk

menawarkan dagangan mereka.

4. Metode

Metode yang ada di RSKD sesuai dengan buku pedoman penyelenggaraan

administrasi rekam medis dan admission Perjan Rumah Sakit Kanker Dharmais.
5. Market / Stake Holder

Orang- orang yang berkaitan dengan ruang lingkup rekam medis RSKD

adalah, pasien, tenaga medis dalam menetapkan diagnosis (dokter, perawat),

petugas rekam medis sebagai pemberi kode, dan tenaga kesehatan lainnya (pihak

ketiga).

2. Proses

1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Proses penerimaan atau pendaftaran bagi pasien rawat jalan dapat berjalan

dengan baik dan lancar, hal ini dikarenakan prosedur atau cara pendaftaran yang

diterapkan di RSKD tidak terlalu rumit dan didukung dengan penggunaan sistem

komputerisasi maka petugas yang menginput data pasien dapat bekerja lebih cepat

sehingga tidak menimbulkan antrian yang begitu panjang dan terlalu lama.

Proses penerimaan pasien rawat jalan yang ada di teori dengan penerapan

yang di pakai di RSKD tidak ada perbedaan yang signifikan, hanya saja petugas

pendaftaran/admission di RSKD kurang memperhatikan pasien rawat jalan baru

dalam melakukan pengisian formulir tenang identitas pasien, sehingga lembar

formulir yang berisi tentang identitas pasien ditulis kurang lengkap.

Diantara pasien yang mendapat pelayanan jaminan perusahaan atau

asuransi kesehatan maupun jaringan pengaman sosial di RSKD yang terbanyak

adalah pasien yang mengunakan jaminan atau asuransi perusahaan yang telah

disetujui melalui tanda tangan petugas jaminan disurat jaminan tersebut.Tetapi di

RSKD penggguna askes atau jaminan perusahaan sudah mengurus asuransinya


terlebih dahulu karena asuransi pasien rawat jalan/inap mempunyai prosedur

sendiri, di RSKD ada ruangan tersendiri yang khusus melayani pengguna asuransi

rawat jalan maupun inap.

2. Pemberian Nonor Rekam Medis

Pemberian nomor rekam medis di RSKD masuk dalam pemberian

identitas pasien, yang mana pelaksanaanya sudah sesuai berdasarkan teori yang

ada. Menurut teori pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia ada 3 sistem

pemberian nomor. Dan salah satu sistim tersebut digunakan di RSKD yaitu,

menggunakan pemberian nomor cara unit/tunggal (Unit Numbering System).

Keuntungan dari penggunaan Unit Numbering System (pemberian nomor cara

unit) di RSKD ini adalah :

1. setiap pasien berobat jalan/inap hanya memiliki satu nomor rekam

medis dan mencegah terjadinya penggunaan nomor rekam medis

secara ganda/dobel.

2. Bisa melihat perkembangan pasien dari awal sampai akhir dan

pengobatanya berlanjut.

3. Dari segi penyimpanan lebih efesien dan mudah.


a. Pengolahan Rekam Medis

Pengolahan rekam medis di RSKD dilaksanakan dengan mengacu pada

pedoman penyelenggaraan administrasi rekam medis dan admission Perjan

Rumah Sakit Kanker Dharmais.

Proses pengolahan rekam medis rawat jalan dimilai dengan mengambil

berkas rekam medis di setiap poliklinik/lantai pada setiap akhir kerja atau

tutupnya poliklinik oleh petugas filling dan petugas filling mengantarkan berkas

rekam medis tersebut ke ruang assembling untuk dilakukan peracikan atau

penyusunan berkas rekam medis rawat jalan. Keuntungan dari

assembling/penyusunan berkas rekam medis ini adalah untuk kepraktisan pemakai

berkas rekam medis agar mudah dan cepat mendapatkan informasi yang

diperlukan lalu menyerahkan pada petugas coding. Pada pengkodingan tidak ada

perbedaan antara teori dengan kenyataan yang didapat karena memang penetapan

diagnosis seorang pasien merupakan tanggung jawab, hak dan kewajiban dokter

(tenaga medis) yang terkait maka diagnosis harus diisi dengan lengkap dan jelas

sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD – X.

Bagian pengolahan rekam medis RSKD saat ini melakukan kegiata

indeksing dengan cara manual/dicatat biasa karena sistem komputer yang biasa

digunakan untuk mengentri data pasien secara otomatis pada komputer sedang

dilakukan pembaharuan. Setelah berkas rekam medis dicatat maka petugas filling

akan menyusun kembali berkas rekam medis sesuai urutan nomor untuk di

simpan pada rak penyimpanan.


Sistem pelaporan di RSKD merupakan salah satu organisasi yang

bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Sistem

pelaporan di permudah dengan telah digunakanya sistem komputerisasi di RSKD

dan sistem pelaporan ini sesuai dengan teori yang ada dan buku pedoman

penyelenggaraan administrasi rekam medis dan admission Perjan RSKD.

4. Pengarsipan Rekam Medis

a. Penyimpana Rekam Medis

Menurut teori yang ada penyimpanan rekam medis dibagi menjadi

2 yaitu sentralisai dan desentralisasi. Di RSKD penyimpanan rekam medis

dilakukan dengan cara sentralisasi. Karena dengan cara sentralisasi

penyimpanan Rekam Medis di RSKD lebih mudah dan efektif dari pada

cara desentralisasi. Jika menggunakan desentralisasi akan lebih rumit

karena Rekam Medis Poliklinik dan penderita dirawat disimpan secara

retpisah. Adapun keuntungan dan kekurangan dari sistem sentralisasi di

RSKD, yaitu

ƒ Keuntuganya :

1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis

2. Mengurangi jumlah biaya yang diperlukan untuk peralatan dan

ruangan

3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan mudah

diseragamkan
4. Muda diterapkan nomor urut

5. Lebih efisien waktu dalam pencarian berkas rekam medis.

ƒ Kekurangan

1. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat

jalan dan unit rawat ianp

2. Memerlikan banyak tenaga pengantar rekam medis apalagi bila

letak poliklinik salin berjauhan dari sentra record.

b. Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis

Pada teori Lama penyimpanan rekam madis sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu 5 tahun rerhitung dari tanggal pasien berobat.

Mengingat bahwa RSKD adalah rumah sakit khusus maka lama waktu

penyimpanan rekam medis selama 50 tahun, karena pasien yang berobat

ke RSKD rata-rata mempunyai penyakit yang kronis yaitu bisa muncul

lagi sewaktu-waktu atau beberapa tahun kemudiannya.

c. Sistem penyimpanan rekam medis

Sistem penjajaran ini sama saja dengan sistem penyimpanan, pada

teori yang ada sistem penyimpanan nomor dibagi menjadi 3 yaitu: sistem

nomor langsung, sistem angka akhir dan sistem angka tengah.

Sistem penyimpanan menurut nomor yang di terapkan/dipakai

diRSKD adalah sistem angka akhir (Terminal Digit), karena sistem ini

tidak akan mempengaruhi dalam pencarian (retrival) walaupun telah

banyak rekam medis yang disimpan. Adapun keuntungan yang di reroleh


rumah sakit dari meggunakan sistem ini yaitu, dapat

memudahkan/mempercapat petugas filling dalam melakukan pencarian di

rak penyimpanan.

d. Penyimpanan Rekam Medis Inaktif

Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan

pemisahan dengan melaksanakan penyusutan/pemilahan. Pada teori berkas

rekam yang dikatakan inaktif adalah pasien yang tidak pernah datang lagi

selama 5 tahun berturut-turut, sedangkan di RSKD berkas rekam medis

yeng dikatakan inaktif adalah pasien yang tidak pernah datang berobat lagi

selama 10 tahun berturut-turut maka rekam medis tersebut akan disimpan

sambil menunggu waktu pemusnahan yaitu 50 tahun.

e. Kode Warna dan Penomoran

Pewarnaan yang digunakan di RSKD sebagai sarana pengawasan.

Maksudnya adalah penggunaan kode warna pada setiap folder (sampul)

rekam medis. Warna-warna yang digunakan di unit pengolahan rekam

medis ini telah disesuaikan dengan warna yang ditetapkan oleh RSKD.

Salah satu keuntungan dari sistem pewarnaan ini adalah membantu

petugas jika terdapat salah satu berkas rekam medis yang tidak sesuai

dengan tempat penyimpanan atau tidak berurutan dan mempermudah

petugas rekam medis dalam pencarian berkas rekam medis.


f. Pengembalian kembali Rekam Medis

Pengambilan rekam medis di RSKD masuk dalam pelayanan

rekam medis dan tidak ada perbedaan antara teori yang ada dengan

pelaksanaan di RSKD. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh

petugas rekam medis setelah rekam medis tersebut selesai dipinjam untuk

proses pengobatan pasien. Tujuan dari pengambilan berkas rekam medis

yaitu mencegah agar berkas rekam medis tidak hilang karena berkas

rekam medis tidak dibenarkan ditahan dipoliklinik atau di bawa pulang.

Pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis ini telah sesuai dengan

prosedur yang berlaku di RSKD, yaitu rekam medis kembali lagi ke

raknya pada setiap akhir kerja/tutupnya poliklinik, sehingga dalam

keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan

dengan mudah.

g. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis

Penyusuran berkas rekam medis di RSKD adalah setelah pasien

tidak pernah datang lagi selama 10 tahin berturut-turut dan pasien yang

sudah meninggal Antara rekam medis iktif dan inaktif disimpan secara

terpisah tetapi masih dalam satu lokasi, sambil menunggu pelaksanaan

pemusnahan. Di RSKD melum pernah melakukan pemusnahan berkas

rekam medis karena ketentuan pemusnahan rekam medis di RSKD adalah

50 tahun dan rumah sakit tersebut bekum mencapai usia 50 tahun.


BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1.Input

Dalam pelaksanaan sistem rawat jalan di RSKD yang meliputi SDM, uang (dana),

material (sarana dan prasarana), metode (sistem atau cara) dan market/stake holder

(orang-orang yang berhubungan dengan rekam medis), secara umum input yang ada di

RSKD sudah bagus dan berkualitas. Namun masih ditemukan kendala pada SDMnya

secara kualitas jumlah SDM yang ada sudah propesional karena sudah diberikan

program-program pelatihan tetapi pemagang sering melihat keterlambatan pegawai

rekam medis pada jam datang yaitu pukul 08.00 wib dan kurang ketelitian petugas

admission dalam mengecek formulir R2K (Ringkasan Riwayat Klinik) yang sering terisi

tidak lengkap. Masalah yang ditemuakan lagi pada sarana dan prasaraa (material) yaitu

ruang penyimpanan berkas rekam medis yang digabung atau menjadi satu dengan ruang

asssembling /pengolahan rekam medis sehingga hanya memiliki satu pintu untuk keluar

masuk yang dipakai oleh petugas pengolahan data dan pedagang untuk transaksi jual beli

makanan atau menawarkan jualannya.

2.Proses

Secara umum proses atau sistem rekam medis rawat jalan di RSKD sudah baik

karena sudah sesuai dengan pedoman penyelenggaraan administrasi rekam medis dan

admission perjan RSKD.


B. Saran

ƒ Sebaiknya untuk menghadapi masalah keterlambatan petugas rekam medis

dilakukan tegoran secara langsung dan diadakannya pemberian bonus atau poin

kepada petugas rekam medis yang selalu datang tepat waktu dengan memberikan

bonus untuk melanjutkan pendidikan bagi karyawan yang masuk kategori

karyawan teladan. Dengan demikian dapat mendorong atau memotivasi karyawan

lain untuk lebih disiplin waktu.

ƒ Sebaiknya ruangan penyimpanan berkas rekam medis dan assembling memiliki

masing-masing satu pintu agar ruang penyimpanan rekam medis tidak dijadikan

sebaai jalan bagi karyawan assembling/pengolahan rekam medis. Karena

seharusnya sesuai dengan yang terdapat pada teori rekam medis bahwa hanya

petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rakam medis dan

tidak boleh makan atau berjualan diruang penyimpanan rekam medis.

ƒ Sebaiknya untuk menghadapi masalah kekurang telitian/kelalaian petugas

pendaftaran dalam memberikan informasi biodata yang harus diisi lengkap pada

formulir R2K yaitu petugas harus memerikasa kembali terlebih dahulu setelah

pasien mengisi formulir tersebut untuk kelengkapan biodata pasien dan

keamanan.
DAFTAR PUSTAKA

Dekes RI, Diretktorat Jenaral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolahan Rekam


Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta,1997.

Depkes RI, Diretktorat Jendral Pelayanan Medik. Petunjuk Teknis


Penyelenggaran Rekam Medis. Jakarta, 1997.

Derkes RI, Diretktorat Jendral Pelayanan Medik. PermenKes


749a/Menkes/Per/XII/1989 Tentang Rekam Medis. Jakarta, 1997.

Depkes RI, Diretktorat Jendral Pelayanan Medik. Standar Pelayanan Rekam


Medis. Jakarta, 1997.

Revisi II, Pedoman Penyelenggaraan Administrasi Rekam Medi dan Admission


Perjan Rumah Sakit Kanker Dharmais. Jakarta, 2005.