Anda di halaman 1dari 12

dengan waktu resolusi rata-rata 27 hari.

Lipscomb dan rekan (1998) digunakan metotreksat dosis


tunggal untuk berhasil mengobati 287 wanita dan melaporkan bahwa rata-rata waktu untuk resolusi-
didefinisikan sebagai tingkat serum β-hCG <15 mIU / mL, adalah 34 hari. Yang penting, waktu terlama
adalah 109 hari.

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 19-2, pemantauan terapi dosis tunggal panggilan untuk
penentuan serum β-hCG di hari 4 dan 7 setelah injeksi awal pada hari 1. Jika tingkat gagal untuk
menjatuhkan lebih dari 15 persen antara hari 4 dan 7, kemudian dosis kedua metotreksat diperlukan. Hal
ini diperlukan dalam 15 sampai 20 persen dari wanita yang diobati dengan terapi dosis tunggal. Dengan
methotrexate multidose, tingkat diukur pada interval 48 jam sampai mereka jatuh lebih dari 15 persen.
Setelah tingkat tepat menjatuhkan dicapai baik dalam rejimen, serum β-hCG penentuan kemudian diukur
setiap minggu sampai tidak terdeteksi. pengawasan rawat jalan lebih disukai, tetapi jika ada pertanyaan
keamanan atau kepatuhan, wanita itu dirawat di rumah sakit. Kegagalan dinilai ketika dataran tinggi
tingkat β-hCG atau naik atau ruptur tuba terjadi. Penting,

■ Bedah Manajemen

Laparoskopi adalah pengobatan bedah disukai untuk kehamilan ektopik kecuali seorang wanita
hemodinamik tidak stabil. Ada hanya studi prospektif beberapa yang membandingkan laparotomi dengan
operasi laparoskopi. Hajenius dan rekan (2007) melakukan Cochrane database review dan menemukan
bahwa selanjutnya tingkat kehamilan uterus dan tingkat patensi tuba pada mereka diperlakukan dengan
salpingostomy sebanding dengan baik dengan masuknya perut. kehamilan ektopik berikutnya lebih
sedikit pada wanita diperlakukan laparoskopi, meskipun ini tidak signifikan secara statistik. Seperti
pengalaman telah diperoleh, kasus yang sebelumnya dikelola oleh contoh laparotomi-untuk, pecah
kehamilan tuba atau kehamilan-bisa interstitial aman dikelola laparoskopi oleh orang-orang dengan
keahlian yang sesuai. Sebelum operasi, keinginan kesuburan masa depan pasien harus didiskusikan.

operasi tuba dianggap konservatif ketika ada penyelamatan tuba, seperti dengan salpingostomy.
operasi radikal didefinisikan oleh salpingectomy. Beberapa pembedahan konservatif telah menunjukkan
dapat meningkatkan tingkat kehamilan uterus berikutnya tetapi dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi
dari terus-menerus berfungsi trofoblas (Bangsgaard, 2003; de Bennetot, 2012). Hal ini tidak mungkin
terjadi, namun. Dalam uji coba terkontrol secara acak, Fernandez dan rekan (2013) dievaluasi tingkat 2-
tahun untuk mencapai kehamilan intrauterin berikut baik salpingostomy atau salpingectomy. Meskipun
tingkat kehamilan dengan salpingectomy adalah 64 persen dibandingkan dengan 71 persen berikut
salpingostomy, perbedaan ini secara statistik tidak signifikan.
salpingostomy GAMBAR 19-8 Linear untuk kehamilan ektopik. A. Sebuah sayatan linear untuk
menghilangkan kehamilan tuba kecil dibuat di perbatasan antimesenterik tabung. B. Produk konsepsi
dapat memerah dari tabung dengan menggunakan probe irigasi. Atau, produk bisa dihapus dengan
menggenggam forsep. Berikut evakuasi tabung, situs perdarahan diperlakukan dengan koagulasi
electrosurgical. Sayatan tidak dijahit. (Dari Thompson, 2012, dengan izin.)

salpingostomy

Prosedur ini biasanya digunakan untuk menghapus kehamilan unruptured kecil yang biasanya <2
cm dan terletak di sepertiga distal tuba fallopi (Gbr. 19-8). Natale dan rekan (2003) melaporkan bahwa
serum β-hCG tingkat> 6000 mIU / mL berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi dari implantasi ke
muskularis dan dengan demikian dengan kerusakan yang lebih tuba.

Dengan operasi, yang 10 sampai 15-mm linear insisi dibuat di perbatasan antimesenterik selama
kehamilan. Produk biasanya akan mengusir dari sayatan. Ini dapat hati-hati dihapus atau memerah dengan
menggunakan irigasi bertekanan tinggi yang lebih menyeluruh menghilangkan jaringan trofoblas (Al-
Sunaidi, 2007). situs perdarahan kecil dikendalikan dengan sulaman elektrokoagulasi, dan sayatan
dibiarkan unsutured untuk sembuh dengan niat sekunder.

Jarang dilakukan hari ini, salpingotomy dasarnya prosedur yang sama seperti salpingostomy
kecuali bahwa sayatan ditutup dengan jahitan tertunda-diserap. Menurut Tulandi dan Guralnick (1991),
tidak ada perbedaan dalam prognosis dengan atau tanpa penjahitan.

salpingectomy

reseksi tuba dapat digunakan untuk kedua kehamilan ektopik yang pecah dan ruptur. Untuk
meminimalkan kekambuhan jarang terjadi kehamilan di tunggul tuba, eksisi lengkap tuba falopi
disarankan. Dengan satu teknik laparoskopi, tuba falopi yang terkena diangkat dan diselenggarakan
dengan atraumatic menggenggam forsep (Thompson, 2012). Salah satu alat yang menggenggam bipolar
cocok ditempatkan di tuba falopi di persimpangan uterotubal. Setelah kering, tabung dipotong. Perangkat
bipolar kemudian maju di bagian yang paling proksimal mesosalping. Demikian pula, saat ini diterapkan,
dan memotong jaringan kering. Proses ini bergerak serial dari mesosalping proksimal sampai batas distal
di bawah ampula tuba. Kalau tidak, loop jahitan endoskopi dapat digunakan untuk mengelilingi dan ligate
buku jari dari tuba fallopi yang berisi kehamilan ektopik dan pasokan vaskular yang mendasarinya dalam
mesosalping tersebut. Dua loop jahitan berturut-turut ditempatkan, dan tabung distal untuk ligatures ini
kemudian dipotong gratis dengan gunting.
Kebanyakan kehamilan ektopik tuba kecil dan p Liant. Dengan demikian, mereka dapat dipegang
teguh dengan memegang tang dan disusun menjadi salah satu Kanula situs aksesori. kehamilan ektopik
tuba yang lebih besar dapat ditempatkan dalam kantung endoskopi untuk mencegah fragmentasi karena
mereka diangkat melalui situs pelabuhan laparoskopi. Yang penting, untuk menghapus semua jaringan
trofoblas, panggul dan perut harus irigasi dan disedot bebas dari darah dan jaringan puing-puing. Lambat
dan sistematis pergerakan pasien dari Trendelenburg untuk membalikkan Trendelenburg posisi selama
irigasi juga dapat membantu dalam mencabut jaringan liar dan cairan. Ini harus disedot dan dikeluarkan
dari rongga peritoneum.

Trofoblas persistent

penghapusan lengkap dari trofoblas dapat mengakibatkan jaringan trofoblas persisten. Hal ini
mempersulit 5 sampai 20 persen dari salpingostomies dan dapat diidentifikasi dengan tingkat β-hCG
stabil atau meningkat. Biasanya, tingkat β-hCG jatuh dengan cepat dan berada di sekitar 10 persen dari
nilai pra operasi hari 12 (Hajenius, 1995; Vermesh, 1988). Juga, jika pasca operasi hari 1 serum β-hCG
nilai kurang dari 50 persen dari nilai pra operasi, maka persisten trofoblas jarang adalah masalah
(Spandorfer, 1997). Menurut Seifer (1997), faktor-faktor yang meningkatkan risiko bertahan trofoblas
meliputi: kehamilan kurang dari 2 cm, awal kehamilan kurang dari 42 hari menstruasi, serum β-hCG
tingkat> 3000 mIU / mL, atau implantasi medial ke situs salpingostomy. Dengan tingkat β-hCG stabil
atau meningkat, tambahan bedah atau medis t herapy diperlukan. saat ini, terapi standar untuk ini adalah
metotreksat dosis tunggal, 50 mg / m2 × luas permukaan tubuh (BSA). Untuk mencegah jaringan
trofoblas persisten, beberapa advokat administrasi pasca operasi “profilaksis” metotreksat dengan dosis 1
mg / m2 BSA (Akira, 2008; Graczykowski, 1997).

■ Medis vs Terapi bedah

Beberapa uji acak telah membandingkan pengobatan methotrexate dengan operasi


laparoskopi. Satu percobaan multicenter dibandingkan protokol methotrexate multidose dengan
salpingostomy laparoskopi dan tidak menemukan perbedaan untuk pelestarian tuba dan
keberhasilan pengobatan primer (Hajenius, 1997). Namun, dalam kelompok studi ini sama,
kualitas kesehatan yang berhubungan dengan faktor-faktor kehidupan seperti nyeri, depresi
posttherapy, dan penurunan persepsi kesehatan secara signifikan terganggu setelah metotreksat
sistemik dibandingkan dengan salpingostomy laparoskopi (Nieuwkerk, 1998). Dalam uji coba
terkontrol secara acak mereka, Fernandez dan rekan kerja (2013) dibandingkan terapi medis
multidose terhadap salpingostomy dan menemukan bahwa operasi medis dan konservatif
disediakan tingkat yang sama 2 tahun untuk mencapai kehamilan intrauterin.

Ada bukti yang bertentangan ketika metotreksat dosis tunggal dibandingkan dengan
intervensi bedah. Dalam dua studi terpisah, metotreksat dosis tunggal secara keseluruhan kurang
berhasil dalam menyelesaikan kehamilan daripada salpingostomy laparoskopi, meskipun patensi
tuba dan angka kehamilan uterus berikutnya adalah serupa antara kedua kelompok (Fernandez,
1998; Sowter, 2001). Wanita yang diobati dengan methotrexate memiliki fungsi fisik terapi
segera setelah signifikan lebih baik, tetapi tidak ada perbedaan dalam fungsi psikologis. Krag
Moeller dan rekan (2009) melaporkan hasil dari uji coba secara acak mereka yang memiliki
periode pengawasan median 8,6 tahun di mana tingkat kehamilan di masa depan dievaluasi.
tingkat keberhasilan Ectopicresolution tidak berbeda secara signifikan antara mereka berhasil
pembedahan dan mereka yang dirawat dengan methotrexate. Selain itu, kumulatif spontan angka
kehamilan intrauterine tidak berbeda antara kelompok methotrexate (73 persen) dan kelompok
bedah (62 persen). Berdasarkan studi tersebut, kami menyimpulkan bahwa wanita yang
hemodinamik stabil dan di antaranya ada berdiameter kecil tuba, tidak ada aktivitas jantung janin,
dan serum β-hCG konsentrasi <5000 mIU / mL memiliki hasil yang sama dengan manajemen
medis atau bedah. Meskipun tingkat keberhasilan yang lebih rendah dengan terapi medis untuk
wanita dengan ukuran tuba yang lebih besar, tingkat serum β-hCG yang lebih tinggi, dan aktivitas
jantung janin, manajemen medis dapat ditawarkan kepada wanita termotivasi yang memahami
risiko. kami menyimpulkan bahwa wanita yang hemodinamik stabil dan di antaranya ada
berdiameter kecil tuba, tidak ada aktivitas jantung janin, dan serum β-hCG konsentrasi <5000
mIU / mL memiliki hasil yang sama dengan manajemen medis atau bedah. Meskipun tingkat
keberhasilan yang lebih rendah dengan terapi medis untuk wanita dengan ukuran tuba yang lebih
besar, tingkat serum β-hCG yang lebih tinggi, dan aktivitas jantung janin, manajemen medis
dapat ditawarkan kepada wanita termotivasi yang memahami risiko. kami menyimpulkan bahwa
wanita yang hemodinamik stabil dan di antaranya ada berdiameter kecil tuba, tidak ada aktivitas
jantung janin, dan serum β-hCG konsentrasi <5000 mIU / mL memiliki hasil yang sama dengan
manajemen medis atau bedah. Meskipun tingkat keberhasilan yang lebih rendah dengan terapi
medis untuk wanita dengan ukuran tuba yang lebih besar, tingkat serum β-hCG yang lebih tinggi,
dan aktivitas jantung janin, manajemen medis dapat ditawarkan kepada wanita termotivasi yang
memahami risiko.

■ hamil Manajemen

Pada beberapa kasus, adalah wajar untuk mengamati kehamilan tuba sangat awal yang berkaitan
dengan tingkat stabil atau jatuh serum β-hCG. Sebanyak sepertiga dari wanita tersebut akan hadir dengan
menurunnya tingkat β-hCG (Shalev, 1995). Stovall dan Ling (1992a) membatasi manajemen hamil untuk
wanita dengan kehamilan ektopik tuba saja, penurunan seri tingkat β-hCG, diameter massa ektopik ≤ 3,5
cm, dan tidak ada bukti perdarahan intraabdominal atau pecah oleh sonografi transvaginal. Mavrelos dan
rekan kerja (2013) mencatat bahwa hampir sepertiga dari 333 kehamilan ektopik tuba berukuran <3 cm
dan dengan tingkat β-hCG <1500 mIU / mL diselesaikan tanpa intervensi. Dicatat oleh American College
of Obstetricians dan Gynecologists (2012), 88 persen dari kehamilan ektopik akan menyelesaikan jika β-
hCG <200 mIU / mL.

Dengan manajemen hamil, tingkat berikutnya patensi tuba dan kehamilan intrauterin sebanding
dengan operasi dan manajemen medis. Konsekuensi yang berpotensi serius dari ruptur tuba, ditambah
dengan keselamatan yang ditetapkan terapi medis dan bedah, mengharuskan terapi hamil hanya dilakukan
pada wanita tepat dipilih dan menasihati.

KEHAMILAN INTERSTITIAL
■ Diagnosis

kehamilan ini menanamkan dalam segmen tuba proksimal yang terletak di dalam dinding
rahim otot (Gambar. 19-9). Salah, mereka dapat disebut kehamilan kornu, tetapi istilah ini
menggambarkan konsepsi yang berkembang di tanduk dasar dari uterus dengan anomali
mullerian. Faktor risiko yang mirip dengan orang lain

GAMBAR 19-9 Interstisial kehamilan ektopik. A. pandangan parasagital ini menggunakan sonografi
transvaginal menunjukkan rongga rahim kosong dan massa yang cephalad dan lateral fundus uteri
(kaliper). foto B. intraoperatif selama laparotomi dan sebelum reseksi kornu dari kehamilan ektopik yang
sama. Dalam pandangan frontal ini, menggembung sisi kanan kehamilan ektopik interstitial adalah lateral
penyisipan ligamen bulat dan medial bagian isthmic dari tuba fallopi. (Foto disumbangkan oleh Drs.
David Rogers dan Elaine Duryea.)

dibahas untuk kehamilan ektopik tuba, meskipun salpingectomy ipsilateral sebelumnya merupakan faktor
risiko spesifik untuk kehamilan interstitial (Lau, 1999). kehamilan interstitial tidak terdiagnosis biasanya
pecah berikut 8 sampai 16 minggu amenore, yang kemudian dibandingkan distal kehamilan ektopik lebih
tuba. Hal ini disebabkan distensibility lebih besar dari miometrium meliputi interstitial tuba segmen
tabung. Karena kedekatan kehamilan ini ke rahim dan ovarium arteri, ada risiko perdarahan berat, yang
berhubungan dengan tingkat kematian setinggi 2,5 persen (Tulandi, 2004).

Dengan TVS dan tes serum β-hCG, kehamilan interstitial sekarang dapat didiagnosis dini dalam
banyak kasus, tetapi diagnosis dapat menantang. kehamilan ini sonografis dapat muncul mirip dengan
kehamilan intrauterin eksentrik implan, terutama dalam uterus dengan anomali mullerian. Kriteria yang
dapat membantu diferensiasi meliputi: uterus kosong, kantung kehamilan terlihat terpisah dari
endometrium dan> 1 cm dari tepi paling lateral rongga rahim, dan tipis, <5-mm mantel miometrium
sekitarnya kantung (Timor Tritsch, 1992). Selain itu, garis echogenic, yang dikenal sebagai “tanda garis
interstitial,” membentang dari kantung kehamilan ke rongga endometrium kemungkinan besar merupakan
bagian interstitial tuba fallopi dan sangat sensitif dan spesifik (Ackerman, 1993a). Dalam kasus tidak
jelas, sonografi tiga dimensi, resonansi magnetik (MR) pencitraan, atau laparoskopi diagnostik juga dapat
memberikan klarifikasi (Izquierdo, 2003; Parker, 2012). Laparoskopi, sebuah tonjolan diperbesar
tergeletak di luar hidup berdampingan ligamen bulat dengan yang normal saluran tuba distal dan ovarium
ditemukan.

■ Manajemen

manajemen bedah dengan baik reseksi kornu atau cornuostomy dapat dilakukan melalui
laparotomi atau laparoskopi, tergantung pada stabilitas hemodinamik pasien dan keahlian dokter
bedah (Word, 2012; Zuo, 2012). Dengan pendekatan baik, intraoperatif intramiometrial injeksi
vasopressin dapat membatasi kehilangan darah bedah, dan tingkat β-hCG harus dipantau pasca
operasi untuk mengecualikan trofoblas sisa. reseksi kornu menghilangkan kantung kehamilan dan
sekitarnya miometrium kornu dengan cara baji eksisi (Gambar. 19-10). Atau, cornuostomy
melibatkan sayatan dari kornu dan hisap atau instrumen ekstraksi kehamilan.

Dengan diagnosis dini, manajemen medis konservatif dapat dipertimbangkan. Namun,


karena insiden rendah, konsensus mengenai rute methotrexate atau rejimen yang kurang. Dalam
seri kecil mereka, Jermy dan rekan (2004) melaporkan keberhasilan 94 persen dengan
methotrexate sistemik menggunakan dosis 50 mg / m2 BSA. Orang lain telah dijelaskan injeksi
methotrexate langsung ke kantung kehamilan (Timor-Tritsch, 1996). Yang penting, karena
perempuan biasanya memiliki tingkat awal serum lebih tinggi β-hCG pada saat diagnosis,
pengawasan lagi biasanya diperlukan.

Risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya berikut manajemen bedah baik medis atau
konservatif tidak jelas. Dengan demikian, pengamatan yang cermat dari wanita-wanita selama
kehamilan, bersama dengan pertimbangan yang kuat dari kelahiran sesar pilihan, dibenarkan.

GAMBAR 19-10 Selama reseksi kornu, kehamilan, miometrium sekitarnya, dan tuba fallopi ipsilateral
yang dipotong en bloc. sayatan miring ke dalam seperti yang diperdalam. Hal ini menciptakan bentuk
irisan karakteristik ke dalam miometrium, yang kemudian ditutup di lapisan dengan jahitan tertunda-
diserap. serosa ditutup dengan gaya subkutikular penjahitan. (Dari Word, 2012, dengan izin.)

Berbeda dari kehamilan interstitial, istilah sudut pregg g nancy menjelaskan implantasi intrauterin
di salah satu sudut y lateral uterus dan medial ke persimpangan uterotubal dan bulat ligamen. Pembedaan
ini penting karena kehamilan sudut kadang-kadang dapat dilakukan untuk jangka tetapi dengan
peningkatan risiko plasentasi abnormal dan konsekuensinya (Jansen, 1981).

KEHAMILAN PERUT
■ Diagnosis

Didefinisikan secara ketat, kehamilan abdominal adalah implantasi di rongga eksklusif


peritoneal dari tuba, ovarium, atau implantations intraligamentous. Ini adalah kehamilan ektopik
jarang dengan kejadian diperkirakan 1 dari 10.000 sampai 25.000 kelahiran hidup (Atrash, 1987;
Worley, 2008). Meskipun zigot dapat melintasi tabung dan implan terutama dalam rongga
peritoneum, sebagian besar kehamilan abdominal diperkirakan mengikuti awal ruptur tuba atau
aborsi dengan reim- plantasi. Dalam kasus kehamilan ekstrauterin canggih, tidak biasa bahwa
plasenta masih setidaknya sebagian melekat pada rahim atau adneksa (Gambar. 19-11).

Diagnosis mungkin sulit. Pertama, gejala mungkin tidak ada atau tidak jelas. Tes
laboratorium biasanya tidak informatif, meskipun tingkat alpha-fetoprotein serum ibu mungkin
meningkat. Klinis posisi janin abnormal dapat diraba, atau leher rahim dipindahkan (ZECK,
2007). Sonografis, temuan dengan kehamilan abdominal mungkin tidak diakui, dan diagnosis
sering terlewat (Costa, 1991). Oligohidramnion adalah umum tetapi tidak spesifik. petunjuk lain
termasuk janin dilihat terpisah dari rahim atau eksentrik diposisikan dalam panggul; kurangnya
miometrium antara janin dan dinding perut anterior ibu atau kandung kemih; dan jaringan
plasenta extrauterine

GAMBAR 19-11 Sagittal pandangan kehamilan abdominal di jangka. plasenta ditanamkan pada
permukaan posterior uterus dan ligamentum yang luas. The membesar, rahim diratakan terletak tepat di
bawah dinding perut anterior dan untuk tingkat umbilikus. Serviks dan vagina yang menarik dan copot
anterior dan superior oleh kepala janin besar di cul-de-sac.

(Sherer, 2007). Jika informasi anatomi tambahan yang diperlukan, MR pencitraan dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan memberikan informasi maksimal tentang implantasi p lacental (Bertrand,
2009; Mittal, 2012).
■ Manajemen

Kehamilan abdominal dapat mengancam jiwa, dan manajemen tergantung pada usia
kehamilan di diagnosis. Beberapa menggambarkan menunggu sampai viabilitas janin dengan
pengawasan yang ketat (Gomez, 2008; Varma, 2003). Dari catatan, Stevens (1993) melaporkan
malformasi janin dan deformasi di 20 persen. Malformasi paling umum adalah kekurangan
anggota tubuh dan anomali sistem saraf pusat. Deformasi yang paling umum adalah asimetri
wajah dan / atau kranial dan berbagai kelainan sendi. manajemen konservatif juga membawa
risiko ibu untuk perdarahan tiba-tiba dan berbahaya. Kami berpendapat bahwa penghentian
umumnya ditunjukkan ketika diagnosis dibuat. Tentu saja, sebelum 24 minggu, pengobatan
konservatif jarang dibenarkan.

Setelah implantasi plasenta telah dinilai, beberapa pilihan yang tersedia. Pra operasi
embolisasi angiografi telah berhasil digunakan pada beberapa wanita dengan kehamilan
abdominal dvanced. Atau, kateter ditempatkan di arteri rahim mungkin meningkat untuk
mengurangi kehilangan darah intraoperatif. Dalam kedua kasus, vaskularisasi implantasi plasenta
ektopik mungkin sulit untuk menutup jalan. Pertimbangan pra operasi lainnya termasuk
penyisipan kateter ureter, persiapan usus, jaminan produk darah yang cukup, dan ketersediaan tim
bedah multidisiplin atau mentransfer elektif ke fasilitas perawatan tersier. Dalam banyak hal,
manajemen bedah mirip dengan yang untuk plasenta percreta, yang rinci dalam Bab 41 (p. 807).

Tujuan bedah utama melibatkan pengiriman janin dan penilaian yang cermat dari
implantasi plasenta tanpa memprovokasi perdarahan. eksplorasi yang tidak perlu dihindari karena
anatomi umumnya terdistorsi dan sekitarnya akan sangat vaskular. Yang penting, penghapusan
plasenta dapat memicu perdarahan deras karena mekanisme hemostatik normal kontraksi
miometrium untuk menyempitkan pembuluh darah hipertrofi kurang. Jika jelas bahwa plasenta
bisa dihapus secara aman atau jika sudah ada perdarahan dari situs implantasi, maka penghapusan
dimulai segera. Bila mungkin, pembuluh darah yang memasok plasenta harus diligasi pertama.

Beberapa advokat meninggalkan plasenta di tempat sebagai kurang dari dua kejahatan.
Ini mengurangi kesempatan langsung perdarahan yang mengancam jiwa, tetapi dengan
mengorbankan gejala sisa jangka panjang. Jika dibiarkan dalam rongga perut, plasenta umumnya
menjadi terinfeksi, dengan formasi berikutnya abses, adhesi, obstruksi usus atau ureter, dan luka
dehiscence (Bergstrom, 1998; Martin, 1988). Dalam banyak kasus, operasi pengangkatan menjadi
tak terelakkan. Jika plasenta yang tersisa, involusi yang dapat dimonitor menggunakan sonografi
dan serum β-hCG tingkat (Perancis, 1980; Martin, 1990). Warna Doppler sonografi dapat
digunakan untuk menilai perubahan aliran darah. Dalam beberapa kasus, dan biasanya tergantung
pada ukuran, fungsi plasenta cepat menurun, dan plasenta diserap kembali. Namun, resorpsi
plasenta waktu bertahun-tahun (Roberts, 2005; Valenzano, 2003).

Jika plasenta yang tersisa di tempat, penggunaan methotrexate pasca operasi adalah
kontroversial. Telah direkomendasikan untuk mempercepat involusi tetapi telah dilaporkan
menyebabkan percepatan kerusakan plasenta dengan akumulasi jaringan nekrotik dan infeksi
dengan pembentukan abses (Rahman, 1982). Sulit untuk membayangkan peran pendukung untuk
penggunaan antimetabolit untuk organ pikun (Worley, 2008).
KEHAMILAN INTRALIGAMENTOUS
Dalam zigot ditanamkan ke arah mesosalping itu, pecah dapat terjadi di bagian tabung tidak
segera ditutupi oleh peritoneum. Isi kehamilan kemudian dapat diekstrusi menjadi ruang yang terbentuk
antara daun ligamentum yang luas dan menjadi kehamilan ligamen intraligamentous atau luas. Ini jarang
terjadi, dan informasi timbul dari laporan kasus (Seckin, 2011). temuan klinis dan manajemen cermin
orang-orang untuk kehamilan abdominal. Meskipun laparotomi diperlukan dalam kebanyakan kasus,
beberapa laporan kasus menggambarkan eksisi laparoskopi kehamilan kecil awal (Apantaku, 2006;
Cormio, 2006).

KEHAMILAN OVARIUM
implantasi ektopik dari telur dibuahi di dalam ovarium jarang dan didiagnosis jika empat kriteria
klinis terpenuhi. Tersebut digariskan oleh Spiegelberg (1878): (1) tabung ipsilateral utuh dan berbeda dari
ovarium; (2) kehamilan ektopik menempati ovarium; (3) kehamilan ektopik dihubungkan oleh
ligamentum uteroovarian ke rahim; dan (4) jaringan ovarium dapat ditunjukkan secara histologis tengah
jaringan plasenta (Gbr. 19-12). Faktor risiko yang sama dengan yang untuk kehamilan tuba, tetapi ART
atau kegagalan IUD tampaknya tidak proporsional terkait (Ko, 2012). Menyajikan keluhan dan temuan
cermin kehamilan ektopik tuba. Meskipun ovarium dapat mengakomodasi kehamilan berkembang lebih
mudah daripada tuba falopi, pecah pada tahap awal adalah konsekuensi biasa.

TVS digunakan telah menghasilkan diagnosis yang lebih sering kehamilan ovarium unruptured.
Sonografis, area anechoic internal yang dikelilingi oleh cincin echogenic luas, yang pada gilirannya
dikelilingi oleh korteks ovarium (Comstock, 2005). Dalam kajian mereka dari 49 kasus, Choi dan rekan
(2011) mencatat bahwa diagnosis tidak dapat dilakukan sampai operasi karena banyak kasus yang diduga
kehamilan ektopik tuba. Selain itu, di operasi, kehamilan ovarium dini dapat dianggap sebagai hemoragik
kista korpus luteum atau korpus luteum pendarahan.

manajemen berbasis bukti timbul terutama dari laporan kasus (Hassan, 2012; Scutiero, 2012).
Klasik, manajemen untuk kehamilan ovarium telah bedah. lesi kecil telah dikelola oleh reseksi baji
ovarium atau kistektomi, sedangkan lesi yang lebih besar membutuhkan ooforektomi. Akhirnya,
methotrexate sistemik atau lokal disuntikkan telah berhasil digunakan untuk mengobati kecil kehamilan
ovarium unruptured (Pagidas, 2013). Dengan operasi konservatif atau manajemen medis, tingkat β-hCG
harus dipantau untuk mengecualikan trofoblas sisa.

KEHAMILAN sERVIKS
■ Diagnosis

kehamilan ektopik ini didefinisikan oleh kelenjar serviks mencatat secara histologis
berlawanan situs lampiran plasenta dan oleh sebagian atau seluruh plasenta ditemukan di bawah
pintu masuk pembuluh rahim atau di bawah refleksi peritoneal pada uterus anterior. Dalam kasus
yang khas, endoserviks terkikis oleh trofoblas, dan kehamilan berkembang di dinding serviks
berserat. Semakin cephalad yang trofoblas ditanamkan sebuah kanal serviks panjang, semakin
besar kapasitas untuk tumbuh dan perdarahan. Insiden kehamilan serviks terletak antara 1 di 8600
dan 1 di 12.400 kehamilan, tetapi kejadian ini meningkat sebagai akibat dari ART (Ginsburg,
1994). Risiko lain menurut Jeng dan rekan (2007) adalah pelebaran sebelumnya dan kuretase.

perdarahan vagina tanpa rasa sakit dilaporkan oleh 90 persen wanita dengan kehamilan-a
serviks ketiga ini memiliki perdarahan masif (Ushakov, 1997). Seperti kehamilan berlanjut,
buncit, berdinding tipis serviks dengan os eksternal sebagian dilatasi mungkin jelas. Di atas
massa leher rahim, fundus uteri sedikit diperbesar bisa dirasakan. Identifikasi kehamilan serviks
berdasarkan pemeriksaan spekulum, palpasi, dan TVS. Temuan sonografi khas kehamilan serviks
ditunjukkan dan dijelaskan pada Gambar 19-13. MR pencitraan dan 3-D sonografi juga telah
digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis (Jung, 2001; Sherer, 2008).

■ Manajemen

kehamilan serviks dapat diobati secara medis atau pembedahan. Dalam banyak pusat,
termasuk kita, methotrexate telah menjadi terapi lini pertama pada wanita yang stabil, dan
administrasi berikut protokol tercantum dalam Tabel 19-2 (Verma, 2011; Zakaria, 2011). Obat
juga telah disuntikkan langsung ke dalam kantung kehamilan, sendiri atau dengan dosis sistemik
(Jeng, 2007; Kirk, 2006). Lainnya menggambarkan methotrexate infus dikombinasikan

GAMBAR 19-12 kehamilan ovarium. A. transvaginal sonogram menunjukkan kantung kehamilan yang
berisi bagian-bagian janin dari usia kehamilan 16 minggu. plasenta ditandai dengan tanda bintang merah.
B. Karena kepedulian suplai darah parasit yang luas untuk kehamilan, laparotomi eksplorasi dilakukan. Di
sini, ovarium kanan diangkat oleh dokter bedah, dan tuba fallopi adalah struktur cordlike membentang di
atas massa. Karena ukuran massa dan vaskularisasi dan kurang stroma ovarium normal, pasien ini dirawat
oleh kanan salpingo-ooforektomi. (Foto disumbangkan oleh Dr. Kyler Elwell.)

GAMBAR 19-13 kehamilan serviks. Temuan sonografi transvaginal dapat meliputi: (1) bentuk jam pasir
rahim dan menggelembung saluran leher rahim; (2) jaringan kehamilan pada tingkat serviks (panah
hitam); (3) tidak ada jaringan kehamilan intrauterin (panah putih); dan (4) sebagian dari kanal endoserviks
terlihat sela antara kehamilan dan kanal endometrium. (Gambar disumbangkan oleh Dr. Elysia Moschos.)
dengan embolisasi arteri rahim (Xiaolin, 2010). Dengan rejimen methotrexate, resolusi dan pelestarian
rahim yang dicapai untuk kehamilan <12 minggu pada 91 persen kasus (Kung, 1997). Dalam memilih
calon yang tepat, Hung dan rekan (1996) mencatat risiko yang lebih tinggi dari kegagalan pengobatan
methotrexate sistemik pada mereka dengan usia kehamilan> 9 minggu, β-hCG tingkat> 10.000 mIU / mL,
crown-rump length> 10 mm, dan jantung janin aktivitas. Untuk alasan ini, banyak menginduksi kematian
janin dengan intrakardial atau injeksi intrathoracic kalium klorida. Dengan dosis tunggal protokol
intramuskular metotreksat, dosis antara 50 dan 75 mg / m2 BSA khas. Untuk perempuan di antaranya
aktivitas jantung janin terdeteksi, sonografis dipandu injeksi intrakardial janin dari 2 mL (2 mEq / mL)
larutan kalium klorida dapat diberikan (Verma, 2009). Jika kadar β-hCG tidak menurun lebih dari 15
persen setelah 1 minggu, dosis kedua metotreksat dapat diberikan. Lagu dan rekan (2009) dijelaskan
pengelolaan 50 kasus dan mengamati bahwa resolusi sonografi tertinggal jauh di belakang regresi serum
β-hCG.

Sebagai tambahan untuk terapi medis atau bedah, embolisasi arteri rahim telah digambarkan baik
sebagai respon terhadap perdarahan atau sebagai alat pencegahan praprosedur (Hirakawa, 2009; Nakao,
2008; Zakaria, 2011). Spesifikasi teknik radiologi intervensi ini yang rinci dalam Bab 41 (p. 820). Juga
dalam hal perdarahan, kateter 26F Foley dengan balon 30-mL dapat ditempatkan intracervically dan
meningkat untuk mempengaruhi hemostasis oleh kapal tamponade dan untuk memantau drainase rahim.
Balon tetap meningkat selama 24 sampai 48 jam dan secara bertahap didekompresi selama beberapa hari
(Ushakov, 1997).

Meskipun manajemen konservatif layak bagi banyak wanita dengan kehamilan serviks, kuret
hisap atau histerektomi dapat dipilih. Selain itu, histerektomi mungkin diperlukan dengan perdarahan
yang tak terkendali dengan metode konservatif. Sayangnya, karena dekat dari ureter ke leher rahim
menggelembung, tingkat cedera saluran kemih merupakan keprihatinan dengan histerektomi.

Kuret hisap mungkin terutama disukai dalam kasus yang jarang dari kehamilan heterotopic terdiri
dari serviks dan kehamilan uterus yang diinginkan (Moragianni, 2012). Jika kuretase serviks
direncanakan, perdarahan intraoperatif dapat dikurangi dengan embolisasi arteri rahim pra operasi,
dengan ligasi cabang turun dari arteri rahim, oleh vasopresin injeksi, atau dengan cerclage ditempatkan di
os serviks internal untuk kompres makan pembuluh (Davis, 2008 ; De La Vega, 2007; Trojano, 2009;
Wang, 2011). Dari jumlah tersebut, cabang serviks dari arteri uterina efektif dapat diikat dengan
penempatan jahitan serviks hemostatik pada aspek lateral serviks pada 3 dan 09:00. Penempatan cerclage
dijelaskan dalam Bab 18 (p. 361). Berikut kuretase, balon Foley ditempatkan untuk tamponade
perdarahan dan dikelola seperti yang dijelaskan sebelumnya.