Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA KANDOLO

KECAMATAN TELUK PANDAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

SURAT PENGANTAR
No. ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kandolo Kecamatan Teluk Pandan
Kabupaten Kutai Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Pekerjaan : ........................
Agama : ........................
Status Perkawinan : ........................
Kewarganegaraan : ........................
Alamat : ........................

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga RT. ...... RW. ...... Desa Kandolo
Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur. Surat pengantar ini dibuat sebagai
kelengkapan pengurusan KK (Kartu Keluarga).

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Teluk Pandan, ……………………


Kepala Desa Kandolo,

Anwar, S.Pd