Anda di halaman 1dari 5

DATA SASARAN BALITA MENDAPAT VITAMIN A

Nama Posyandu :
PUSKESMAS : Sungai Kapih

Berat
Anak Lahir Jenis
No Nama Anak NIK Anak Tanggal Lahir Kelamin Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telp/ Hp Orang Tua Alamat BB (Kg)
Ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
TB LIKA
(Cm)

13 14

*
DATA SASARAN IBU HAMIL
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :

TTD (Tablet Tambah


BB Darah) Jika YA,
NIK atau No. Nama Sebelum Tanggal LiLA Kehamilan
No Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (Cm) berapa butir
KTP Ibu (Cm) Ke 1 = Ya
Hamil TTD didapat
2 = Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14