Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini : .......................................................................................................

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Sungai Tabuk 2 Kecamatan Sei Tabuk menerangkan :

1. Nama : ...........................................................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
4. Pekerjaan : ...........................................................................................................
5. Alamat : ...........................................................................................................

Yang bersangkutan sakit dan perlu istirahat dirumah. 3 hari pada tanggal............................................

Sampai dengan tanggal ................................... Demikian Surat sakit ini dibuat .

Dikeluarkan : Lok Baintan


Tanggal :.............................

Dokter Pemeriksa

drg Noor Aina


NRPTT. 6303.201702.013.2.005

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini : .......................................................................................................

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Sungai Tabuk 2 Kecamatan Sei Tabuk menerangkan :

1. Nama : ...........................................................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
4. Pekerjaan : ...........................................................................................................
5. Alamat : ...........................................................................................................

Yang bersangkutan sakit dan perlu istirahat dirumah. 3 hari pada tanggal............................................

Sampai dengan tanggal ................................... Demikian Surat sakit ini dibuat .

Dikeluarkan : Lok Baintan


Tanggal :.............................

Dokter Pemeriksa

drg Noor Aina


NRPTT. 6303.201702.013.2.005