Anda di halaman 1dari 17

Format Pengkajian Keperawatan Gangguan Sistem Fungsi Metabolik dan Endokrin :

Tanggal pengkajian : 17 September 2018 Jam : 19.00 WIB

MRS. Tanggal : 17 September 2018 No. RM. : 033175

Diagnosa masuk : Diabetes militus tipe 2: Ketoasidosis diabetik Hari rawat ke : 1

Ruang/kelas : IGD

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Umur/tanggal lahir : 52 tahun 02/01/1966

Suku : Batak

Alamat : Medan

Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu

Pendidikan : ¨ SD. □ SMP. □ SMA. □ PT.

Satutus perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda/Duda

Pekerjaan : □ Petani □ Karyawan □ PNS./TNI./POLRI. □ IRT

□ Wiraswasta □ Supir □ Buruh


Tempat Tinggal : □ Pesisir : □ Pegunungan

B. Riwayat Kesehatan

1. Pernah dirawat : tidak pernah


2. Riwayat penyakit yang pernah diderita : □ Diabetes Melitus □ Insulinoma □ Tiroiditis
□ Ketoasidosis Diabetik □ Graves □ Tumor Pituitary
□ Hipoglikemia □ Tirotoksikosis □ dll: Hipertensi
□ Lupus Eritematosus □ Hepatitis
□ Penyakit Chusing □ Addison
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
Kapan :-
Jenis operasi :-
5. Obat-obatan : □ Insulin □ Tiazolindidion □ Lithium
□ Sulfonilurea □ Agen hipoglikemik □ dll: Amlodipin
□ Antitiroid □ Kortikosteroid
□ Iodium Radioaktif □ Amiodarone
□ Metformin □ Gol. Statin
C. Riwayat Penyakit Keluarga
: □ Diabetes Melitus □ Autoimun □ Serosis Hepatis
□ Keganasan □ Hepatitis □ Dll : ...........................
D. Genogram

E. Riwayat Penyakit Sekarang


Keluhan utama □ Demam □ Penurunan BB □ pandangan kabur □ Diare
□ Lemah □ Anoreksia □ Pusing □Parastesia
□ Hypotension □ Vomitus □ Tremor □ Konstipasi
□ Mudah Lelah □ Nausea □ Malaise □ Jaundice
□ Dypsnea □ Polifagia □ Ekimosis □ Ekimosis & Ptekie
□ Diaporesis □ Polidipsia □ Flatulensi □ Epistaksis
□ Palpitasi □ Poliuri □ Nyeri Abdomen □ dll: ....

F. Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Delirium


GCS. : E2 M4 V4
Tekanan darah : 95/65 mmHg
Pernafasan : 28 x/i
Nadi : 90 x/i
Suhu : 370C
Pengkajian Nyeri :
Provokatif/paliatif : nyeri abdomen
Quality :
Region :
Severe :
Time :

Visual Skala Scale

Keterangan : □ 0 Tidak nyeri □ 4-6 Nyeri sedang


□ 1-3 Nyeri ringan □ 7-10 Nyeri berat

G. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala dan Leher : □Wajah pucat

□ Ekspresi datar

□ Buffalo Neck

□ Facial Edema

□ Rambut Menipis dan rontok

□ Hirsutisme
□ Moon Face

□ dll...

□ Pembesaran Kelenjar Tiroid : □ Ya

□ Tidak

□ Nyeri Saat Palpasi: □ Ya

□ Tidak

□ Disphonia

□ Disphagia

2. Mata: □ Normal

□ Konjungtiva Anemis □ Edema Periorbital

□ Sklera Ikterus □ Diplopia

□ Penglihatan kabur □ Photopobia

□ Eksoftalmus

3. Mulut: □ Pembesaran lidah

□ Gigi rapuh

4. Payudara: □ Asimetris □ Simetris

□ Tumor
5. Dada: □ Simetris □ kelemahan otot pernafasan

□ Asimetris □ Funnel Chest

□ Tumor □ Barrel Chest

□ Pigeon Chest □ Vesikuler/bronchial

□ Wheezing □ Krekels

□ Ronchi □ Friction rub pleura

□ Kusmaul □ Tanda Spider

6. Jantung: Denyut Apex Normal: □ Normal

Iktus Kordis: □ Normal □ Bergeser ke lateral

Bunyi: □ S 1: □ Normal

□ S 2: □ Normal

7. Abdomen: □ Asites □ Splenomegali

□ Tanda Spider □ Hepatomegali

□ Nyeri tekan

8. Extremitas: □ Palmar Erythema □ Edema pergelangan kaki

□Terdapat luka di dorsalis dextra □ Kuku putih

□Kekuatan otot menurun □ Clubbing finger


□ kuku rapuh □ parastesia

Kekuatan otot:

Derajat Dextra Sisnistra

0 □ □
1 □ □
2 □ □
3 □ □
4 □ □
5 □ □

9. Integumen : □ Ekimosis & Ptekie spontan □ Memar Spontan

□Kulit kering & tampak pucat serta akral teraba dingin

□ kulit memerah (redness) □ Rambut pada tubuh jarang

□ Pruritus menyebar □ Hiperpigmentasi pada buku-buku jari


Pengkajian luka

Jenis luka: □ Akut □ Kronis

Penampilan klinis : □ Sloughy 75% □ Nekrotik 25%

□ Granulating atau merah □ Epitelisasi atau merah muda

□Kulit sekitar luka merah kehitaman/abu-abu

Lokasi: □ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah ; dorsalis pedis dextra

Ukuran luka : 3x5 cm

Exudate:

Jenis Konsistensi

□ Serous (jernih) encer (watery)


□ Fibrous ( putih) encer
□ Serosanguinous ( jernih, pink) encer (watery)
□ Sanguinous (merah) encer (watery)
□ Seropurulent (kuning kecoklatan) kental (seperti cream)
□ Purulent (kuning kehijauan) kental
□ Haemopurulent (kehitaman) kental
□ Haemorrhagic (merah) kental
Jumlah 3 ml
Kuantitas Bau Luka:

Kode Bau

□5 Tidak ada bau


□4 Bau tercium saat balutan dibuka
□3 Bau tercium walaupun balutan belum dibuka
□2 Bau tercium dengan jarak satu lengan pasien
□1 Bau tercium di dalam kamar
□0 Bau tercium di luar kamar
(sumber: Browne et al. 2004)

Pengkajian Luka Dekubitus (Bates- Jensen Wound Assesment)

Item Pengkajian Hasil

1. Ukuran Luka 1 = P x L < 4 cm; 2 = P x L 4 < 16 cm; 3 = P x L 2


16 < 36 cm; 4 = P x L 36 > 80 cm; 5 = P x L > 80
cm
2. Kedalaman 1 = stage 1 ; 2 = stage 2; 3= stage 3; 4 = stage 4; 5
= necrosis wound
3. Tepi luka 1 = samar, tidak jelas terlihat ; 2 = batas tepi
terlihat, menyatu dengan dasar luka ; 3 = jelas,
tidak menyatu dengan dasar luka ; 4 = jelas, tidak
menyatu dengan dasar luka, tebal ; 5 = jelas,
fibrotic, parut tebal/ hyperkeratonic
4. Goa (Lubang pada 1 = tidak ada ; 2 = goa < 2 cm di area manapun ; 3
luka yg ada di bawah = goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka; 4 = goa 2-4 cm
jaringan sehat) > 50% pinggir luka; 5 = goa >4 cm di area
manapun
5. Tipe Jaringan 1 = tidak ada ; 2 = putih atau abu-abu jaringan 2
Nekrosis mati dan/ atau slough yg tidak lengket (mudah
dihilangkan) ; 3 = slough mudah dihilangkan ; 4 =
lengket, lembut dan ada jaringan parut palsu
berwarna hitam (black eschar) ; 5 = lengket
berbatas tegas, keras dan ada black eschar
6. Jumlah Jaringan 1 = tidak tampak ; 2 = < 25% dari dasar luka ; 3 = 2
Nekrosis 25% hingga 50% dari dasar luka ; 4 = > 50%
hingga < 75% dari dasar luka ; 5 = 75% hingga
100% dari dasar luka
7. Tipe Eksudat 1 = tidak ada ; 2 = bloody ; 3 = serosanguineous ;
4 = serous ; 5 = purulent
8. Jumlah Eksudat 1 = kering ; 2 = moist ; 3 = sedikit ; 4 = sedang ; 5 3
= banyak
9. Warna Kulit Sekitar 1 = pink atau normal ; 2 = merah terang jika 4
Luka ditekan ; 3 = putih atau pucat atau hipopigmentasi
; 4 = merah gelap/ abu-abu ; 5 = hitam atau
hiperpigmentasi
10. Jaringan yang 1 = no swelling atau edema ; 2 = non pitting
Edema edema < 4 mm di sekitar luka ; 3 = non pitting
edema > 4 mm di sekitar luka ; 4 = pitting edema
< 4 mm di sekitar luka ; 5 = krepitasi atau pitting
edema > 4 mm
11. Pengerasan 1 = tidak ada ; 2 = pengerasan < 2 cm di sebagian
Jaringan Tepi kecil sekitar luka ; 3 = pengerasan 2-4 cm
menyebar < 50% di tepi luka ; 4 = pengerasan 2-4
cm menyebar ≥ 50% di tepi luka ; 5 = pengerasan
> 4 cm di seluruh tepi luka
12. Jaringan Granulasi 1 = kulit utuh atau stage 1 ; 2 = terang 100%
jaringan granulasi ; 3 = terang 50% jaringan
granulasi ; 4 = granulasi 25% ; 5 = tidak ada
jaringan granulasi
13. Epitelisasi 1 = 100% epitelisasi ; 2 = 75% - 100% epitelisasi ;
3 = 50% - 75% epitelisasi ; 4 = 25% - 50%
epitelisasi ; 5 = < 25%epitelisasi
Skor Total 13

10. Seksualitas : haid teratur, siklus 28 hari, dan tidak ada masalah terkait pemenuhan kebutuhan seksualitas

11. Fungsi Sensorik

Pemeriksaan Modalitas Dextra Sinistra

1. Sensasi Nyeri Superfisial □ Analgesia □ Analgesia


□ Hipalgesia □ Hipalgesia
□ Hiperalgesia □ Hiperalgesia
2. Sensasi Nyeri Tekan Dalam □ Terasa Nyeri □ Terasa Nyeri
3. Sensasi Taktil/Raba □ Anastesia □ Anastesia
□ Hipoestesia □ Hipoestesia
□ Hiperestesia □ Hiperestesia
4. Sensasi Getar/vibrasi □ Palanestasia □ Palanestasia
□ Normal □ Normal
5. Sensasi Gerak dan Posisi □ Arterestesia □ Arterestesia
□ Statognosis □ Statognosis
6. Sensasi Suhu □ Thermanesthesia □ Thermanesthesia
□ Thermhipesthesia □ Thermhipesthesia
□ Thermhiperesthesia □ Thermhiperesthesia
□ Normal dapat merasakan □ Normal dapat merasakan
sensasi panas dan dingin sensasi panas dan dingin

12. Status nutrisi


TB : ... cm

BB : .... kg

Indeks Massa Tubuh

□ Kurus < 18,5

□ Normal 18,5-24,9

□ Gemuk 25-24,9

□ Obesitas 30-34,9

Pola makan :

□ Apakah anda makan dengan teratur? □ Ya □ Tidak

Tuliskan :

□ Apakah anda sering makan makanan manis? □ Ya □ Tidak

Tuliskan :

□ Apakah Anda sering makan makanan berlemak? □ Ya □ Tidak

Tuliskan :

□ Apakah anda kesulitan menelan makanan? □ Ya □ Tidak

Tuliskan :
13. Pola Eliminasi

Pola BAB

□ > 2 x/hari

□ < 2 x/hari

Warna

□ Dempul/asap

□ Hitam

□ Coklat

□ Kuning

Konsistensi

□ Keras

□ Cair

□ Lembek

Pola BAK

□ > 8 x/hari

□ < 8 x/hari
Warna

□ Kuning Jernih

□ Kuning kemerahan

□ Warna Teh

Bau

□ Aseton

□ Amoniak

14. Pola Istirahat/Tidur

□ < 6 jam/hari

□ 6-8 jam/hari

□ > 8 jam/hari

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Darah

Hari/tanggal : Senin/ 17 September 2018, Jam: 18.00

Pemeriksaan Nilai Normal Hasil


Leukosit 3.500-10.000/µl 10.000/µl
Erirosit 1.2-1.5 . 10^6/µl 1.5 10^6/µl
Trombosit 150.000-350.000/µl 300.000 /µl
Haemoglobin 11-16.3gr/dl 11 gr/dl
Haemotokrit 35-50gr/dl 35 gr/dl
2. Laboratorium Fertilitas√

Pemeriksaan Nilai Normal Hasil


LH Perempuan: Menstruating Normal -
FSH Perempuan: Menstruating Normal -

3. Laboratorium Kimia Darah

Pemeriksaan Normal Hasil


Ureum 10-50mg/dl
Creatinin 0.7-1.5mg/dl
SGOT 7-40U/ml
SGPT 10-40U/ml
BUN 10-20mg/dl
Bilirubin 1.0mg/dl

Protein Studies
Total Serum Protein 7-7.5g/dl
Serum Albumin 4.0-5.5g/dl
Serum Globulin 1.7-3.3g/dl

Serum Protein
Elektrophoesis
Albumin 4.0-5.5g/dl
A1-Globulin 0.15-0.25g/dl
α2-Globulin 0.43-0.75g/dl
β-Globulin 0.5-1.0g/dl
γ-Globulin 0.6-1.3g/dl
AGDA
pH 7.35-7.45 7
PaCO2 35-45mmHg 30 mmHg
PaO2 80-100mmHg
SaO2 97-100%
HCO₃⁻ 22-26 mEq/L 16 mEq/L

Prothrombin Time
Pigmen Studies
Serum Bilirubin direct 0-0.3 mg/dl
Serum Bilirubin Total 0-0.9mg/dl

Kolesterol
HDL Perempuan: 35-85mg/dl
LDL <130 mg/dl
Gula Darah Puasa 100mg/dl 410 mg/dl
Gula Darah 2 jam PP 140-180mg/dl

4. Analisa Elektrolit
Natrium 136-145 mmol/L
Kalium 3.5-5.0 mmol/L
Clorida 98-106 mmol/L
Phospor 2.5-7.07 mmol/L

5. Pemeriksaan urine
Warna Kuning jernih
Aroma spesifik, mirip
Bau ammonia
Kekeruhan Jernih
Berat Jenis 1.005-1.030
Berkisar 6; atau pada rentang
pH 4,6-8
Keton Tidak ada +
Glukosa <0,5 g/hari -
Protein 0,8 mg/dl -
Bilirubin (urobilinogen) Tidak ada -

6. EKG

Hari/tanggal :

Hasil/Kesan :

7. Radiologi

Hari/tanggal :

Hasil/Kesan :