Anda di halaman 1dari 11

AP – 1.

Surat Keputusan Direktur


ASESMEN AWAL PASIEN
RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT IBU & ANAK


“ PONDOK TJANDRA “
Waru – Sidoarjo – Jawa Timur
2019
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
“ PONDOK TJANDRA “
Jln. Mangga I E-225 Pondok Tjandra Indah, Waru – Sidoarjo
Telp. (031) 8662206, 8664488 Fax. (031) 8664345
E-mail: rsb_tjandra@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”


NOMOR: /SNARS-Ed 1/SKP/RSIA-PT/I/2019

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

Menimbang :
a. bahwa perlu dilakukan asesmen awal pasien rawat jalan saat pelayanan maupun
pengobatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”;
b. bahwa agar asesmen awal pasien rawat jalan terlaksana dengan baik, perlu diterbitkan
kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam a dan b, ditetapkan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”..

Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009.tentang Pelayanan Publik
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008.tentang Informasi Publik
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004.tentang Praktik
Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
.
1. Keputusan Ketua Yayasan …… Nomor: SK 002/RSBPT/IX/201 (?), Tahun 2013
tentang Struktur Organisasi Rumah Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.
2. Keputusan Ketua Yayasan …… Nomor: SK 001/YHB/VIII/2012 (?) tentang
Penetapan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


“PONDOK TJANDRA” TENTANG ASESMEN AWAL PASIEN
RAWAT JALAN

Kedua : Kebijakan asesmen awal pasien rawat jalan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Pondok Tjandra” sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan asesmen awal pasien rawat jalan dilaksanakan
oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : Januari 2019

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

dr. ……………………………..
Lampiran
Keputusan Direktur RSIA “Pondok Tjandra”
Nomor : /SNARS-Ed 1/SKP/RSIAPT/I/2019
Tanggal : Januari 2019

KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

KEBIJAKAN UMUM:
1. Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera berkelanjutan,
yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan
dikerjakan di instalasi / Unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit
pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai
dengan n, tersebut dibawah.
b. Analisis data dan Informasi (huruf A), yaitu diagnosis, masalah, dan kondisi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pan SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah
P-Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:
d. Status fisik
e. Psiko-sosisal-spiritual
f. Ekonomi
g. Riwayat kesehatan pasien
h. Riwayat alergi
i. Asesmen nyeri
j. Risiko jatuh
k. Asesmen fungsional
l. Risiko nutrisional
m. Kebutuhan edukasi
n. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
KEBIJAKAN KHUSUS:
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat
jalan ®.
2. Adak bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien (D,W)
4. Ada bukti asesmen awal pasien rawat jalan harus selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien, (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan aesesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
6. Ada bukti asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah satu bulan. (D,W)
7. Ada bukti asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit krinis asesmen awal
diperbaharui selama tiga bulan. (D,W)

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

dr. …………………………
Lampiran
Keputusan Direktur RSIA “Pondok Tjandra”
Nomor: 001/SNARS-Ed 1/SKP/RSIA-PT/I/2019
Tanggal : Januari 2019

KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN AWAL RAWAT JALAN


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

BAB 1

PENDAHULUAN

Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data
pasien baru rawat jalan. Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.

Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
medis dengan tujuanuntuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanankesehatan lainnya tanpa
mengharuskanindividutersebutuntukdirawatinap

BAB 2

TUJUAN

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah
yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien.

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada pasien di


rawat jalan agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga
dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Rawat jalan bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang
lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan
terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja
terjadi selama perawatan.

Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan medis dengan tujuanuntukmemperolehpengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasidan
pelayanankesehatanlainnyatanpamengharuskanindividutersebutuntukdirawatinap.
BAB 3

MANFAAT

Asesmen Awal seorang pasien rawat jalan merupakan proses yang penting untuk identifikasi
kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses awal memberikan informasi perihal:

 Pemahaman asuhan yangdiinginkan oleh pasien


 Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
 Diagnose awal
 Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya

Mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologi menetukan status emosional pasien (misalnya, jika
pasien depresi, takut jiwa terancam, suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain)

BAB 4

TATA LAKSANA

Rumah Sakit Ibu dan Anak Pondok Tjandra dengan berdasarkan peraturan
perundangundangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun
suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pondok Tjandra secara lebih tepat dan
akurat. Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.

Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Pondok Tjandra adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.

2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.

3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.

4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk


menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan
terperinci

6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.

7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,


frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.

8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.

9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah
ditetapkan.

10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan


penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya
seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa
penyakit pasien secara lebih pasti.

11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.

12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi
spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil
konsultasi dicatat dalam rekam medis.

13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed


consent) dari pasien atau keluarga pasien.

14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.

15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram


dalam rekam medisnya.
BAB 5

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/286366678/PANDUAN-ASSESMEN-PASIEN-RAWAT-
JALAN-DAN-RAWAT-INAP-doc

http://www.academia.edu/11663049/PANDUAN_ASESMEN

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

dr. …………………….
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

A PONDOK TJANDRA ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Jln. Mangga I E-225 Pondok Tjandra Indah,


Waru – Sidoarjo
Telp. (031) 8662206, (031) 8664488
Fax. (031) 8664345 No. Dokumen No. Revisi Halaman
E-mail: rsb_tjandra@yahoo.co.id
001/SNARS-Ed 0 1 s/d 2
1/SKP/RSIA-
PT/I/2019

STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan Direktur,


OPERASIONAL
Januari 2019

dr. ………………….

Pengertian : Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang


dilakukan secara sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan
tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya
tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.

Tujuan : 1. Sebagai dasar bagi Dokter Poliklinik dalam menentukan


diagnosa awal.
2. Sebagai acuan bagi Dokter dan Perawat Poliklinik dalam
menentukan langkah awal untuk rencana pelayanan dan
pengobatan pasien.
Kebijakan : Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian
yang sudah ditetapkan SK Direktur Nomor: 001/SNARS-
Ed 1/SKP/RSIA-PT/I/2019, tanggal Januari 2019, tentang
Asesmen Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Pondok Tjandra.

Prosedur : 1. Dokter poliklinik melakukan anamnesa terhadap pasien


mengenai keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit
yang dialami oleh pasien.
2. Dokter Poliklinik melakukan asesmen awal yang mencakup
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dan
didokumentasikan ke dalam RM CPPT Poliklinik.
3. Perawat Poliklinik melakukan asesmen awal yang
mencakup asesmen nyeri, risiko jatuh/fungsional,
gizi/nutrisi, komunikasi dan edukasi, psikososial -ekonomi)
dan didokumentasikan dalam RM Asesmen Awal
Keperawatan.

Instalasi terkait : 1. Dokter Poliklinik


2. Perawat Poliklinik
3. Rekam Medis