Anda di halaman 1dari 80

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 3 Januari 2018

Nomor : 005 / 10 / I / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
...........................

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Januari 2018
Waktu : Jam 11.00 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 30 Januari 2018

Nomor : 005 / 39 / I / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
...........................

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 1 Februari 2018
Waktu : Jam 11.00 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Februari 2018

Nomor : 005 / 78 / II / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
erihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
..........................

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 1 Maret 2018
Waktu : Jam 11.00 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 26 Maret 2018

Nomor : 005 / 117 / III / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak/Ibu ..........................
Perihal : Undangan. di -
.........................

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan penjamah makanan dan minuman


tentang makanan dan minuman sehat,kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 28 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Acara : Orientasi Pelatihan bagi Penjamah Makanan dan
Minuman.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 26 Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / 118 / III / 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Pemicuan PRAPAGAN

Perubahan perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB) di


sembarang tempat ke buang air besar (BAB) di jamban merupakan indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluraga (PIS-PK). Dalam rangka mewujudkan
hal tersebut kami bermaksud akan mengadakan kegiatan pemicuan di desa Saudara
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat yang belum memiliki jamban sebanyak 20 orang dan Tim
Pemicuan Desa sebanyak 3 orang.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / 119 / III / 2018 Yth. Kepala Desa ......................
Lampiran : 1 lembar di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu .........................

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan
mengadakan kegiatan Orientasi (pembentukan) kader Posbindu pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bapak
berkenan untuk menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk
hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 2 Februari 2017

Nomor : 005 / 40 / III / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Pemegang Program .................
UPT Puskesmas Jeruklegi II
di -
............................

Mengundang Bapak / Ibu pemegang program UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Senin
Tanggal : 5 Februari 2017
Waktu : Jam 11.00 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Pertemuan Lintas Program
UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 5 Februari 2018

Kepada :
Nomor : 005 / 43 / II / 2018 Yth. Kepala Desa .......................
Lamp. :- di -
Perihal : Undangan .........................

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami


bermaksud akan mengadakan Kelas Ibu pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat bantuan Saudara
untuk dapat menghadirkan 10 orang ibu hamil pada kegiatan tersebut.
Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 5 Maret 2018

Kepada :
Nomor : 005 / 89 / II / 2018 Yth. Kepala Desa .......................
Lamp. :- di -
Perihal : Undangan .........................

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami


bermaksud akan mengadakan Kelas Ibu pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat bantuan Saudara
untuk dapat menghadirkan 10 orang ibu hamil pada kegiatan tersebut.
Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 8 Februari 2018

Kepada :
Nomor : 005 / 51 / II / 2018 Yth. Kepala Desa .......................
Lamp. :- di -
Perihal : Undangan .........................

Dalam rangka melaksanakan kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)


di wilayan kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan mengadakan
pembentukan dan pembekalan kader Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Pendopo Bumi Perkemahan Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat bantuan Saudara
untuk menghadirkan nama-nama terlampir pada kegiatan tersebut.
Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 16 Maret 2018

Kepada :
Nomor : 005 / 112 / III / 2018 Yth. Kepala Desa .......................
Lamp. :- di -
Perihal : Undangan .........................

Dalam rangka melaksanakan kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)


di wilayan kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan mengadakan
pembentukan dan pembekalan kader Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Pendopo Bumi Perkemahan Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat bantuan Saudara
untuk menghadirkan nama-nama terlampir pada kegiatan tersebut.
Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
SAWANGAN

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami


mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 9 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
JAMBUSARI

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami


mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Jambusari
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
KARANGKEMIRI

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami


mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 11 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Karangkemiri
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu SAWANGAN

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir pada kegiatan
tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Februari 2018

Nomor : 005 / / II / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
TEMPAT

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Maret 2017
Waktu : Jam 12.15 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 2 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / 86 / III / 2018 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survei
Mawas Diri SAWANGAN

Untuk mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT


Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survei
Mawas Diri (SMD) di desa Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 6 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 6 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / 92 / III / 2018 Yth. Kepala Desa Jambusari
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survei
Mawas Diri JAMBUSARI

Untuk mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT


Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survei
Mawas Diri (SMD) di desa Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 12 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Jambusari

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 7 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / 97 / III / 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survei
Mawas Diri PRAPAGAN

Untuk mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT


Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survei
Mawas Diri (SMD) di desa Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 13 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 16 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / / III / 2018 Yth. Kepala Desa Karangkemiri
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survei
Mawas Diri KARANGKEMIRI

Untuk mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT


Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survei
Mawas Diri (SMD) di desa Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 19 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Karangkemiri
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 12 Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / 103 / III / 2018 Yth. Kepala Desa ......................
Lampiran : - di -
Perihal : Pertemuan Kader PSN .......................

Dalam rangka kegiatan Pembekalan Kader Pemberantasan Sarang


Nyamuk (PSN) di wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami
mengundang kader PSN pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Pendopo Bumi Perkemahan Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak
untuk menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir pada
kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 16 Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / 112 / III / 2018 Yth. Kepala Desa ......................
Lampiran : - di -
Perihal : Pertemuan Kader TB .......................

Dalam rangka penyegaran kembali kader TB tentang masalah


penyakit, kami mengundang kader TB pada :
Hari : Senin
Tanggal : 19 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Pendopo Bumi Perkemahan Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak
untuk menugaskan kader TB yang ada (1 desa 2 orang) untuk hadir pada
kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS


JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 6 Februari 2018


Kepada
Nomor : 440 / 46 / II / 2018 Yth. Kepala SD/MI ____________
Lampiran : 1 (satu) lembar di -
Perihal : Sosialisasi dan Pemberian ...........................
Obat Cacing Anak SD/MI

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehaan siswa SD/MI di wilayah kerja


UPT Puskesmas Jeruklegi II kami bermaksud mengadakan kegiatan Sosialisasi
Pencegahan Penyakit Kecacingan dan Pemberian Obat Cacing kepada siswa SD/MI
kelas I – VI di Sekolah Saudara. Kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal terlampir .
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon dengan hormat bantuan Saudara
untuk memberitahukan kepada siswa untuk sarapan terlebih dahulu atau membawa
bekal makan dan minum.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PLT. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / / III / 2018 Yth. Kepala SDN Sawangan 01
Lampiran : - di -
Perihal : Pembinaan UKS SAWANGAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah


(UKS) di wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan
mengadakan kegiatan Pembinaan UKS di Sekolah Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 26 Maret 2018
Waktu : Jam 08.00 – selesai

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima


kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / / III / 2018 Yth. Kepala SDN Prapagan 01
Lampiran : - di -
Perihal : Pembinaan UKS SAWANGAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah


(UKS) di wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan
mengadakan kegiatan Pembinaan UKS di Sekolah Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Maret 2018
Waktu : Jam 08.00 – selesai

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima


kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Maret 2018

Kepada :
Nomor : 440 / / III / 2018 Yth. 1. Kepala SDN Prapagan 01
Lampiran : - 2. Kepala SDN Prapagan 03
Perihal : Pembinaan UKS di -
PRAPAGAN

Dalam rangka meningkatkan kesadaran masyarakat tentang


pencegahan penyakit melalui gerakan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di
wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan
mengadakan kegiatan CTPS di desa Prapagan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan hormat
Saudara menugaskan 1 orang guru UKS dan 24 siswa dari kelas 4,5 dan 6
untuk hadir pada kegiatan tersebut.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima


kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS


JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Maret 2018


Kepada :
Nomor : 440 / / III / 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Pembinaan UKS PRAPAGAN

Dalam rangka meningkatkan kesadaran masyarakat tentang


pencegahan penyakit melalui gerakan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di
wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan
mengadakan kegiatan CTPS di desa Prapagan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan hormat
Saudara menghadirkan masyarakat sejumlah 50 orang untuk hadir pada
kegiatan tersebut.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima


kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS


JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 6 Februari 2018


Kepada
Nomor : 440 / 47 / II / 2018 Yth. 1. Kepala SDN Jambusari 02
Lampiran : - di -
Perihal : Pembinaan UKS JAMBUSARI

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di


wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud akan mengadakan
kegiatan Pembinaan UKS di Sekolah Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 13 Februari 2018
Waktu : Jam 07.30 – selesai

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PLT. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, April 2018

Kepada
Nomor : 440 / / II / 2018 Yth. Kepala Desa Jambusari
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Musyawarah JAMBUSARI
Masyarakat Desa

Dalam rangka menindaklanjuti hasil Survey Mawas Diri (SMD) yang


dilaksanakan oleh kader kesehatan pada awal bulan, kami bermaksud akan
mengadakan pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di desa
Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 April 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat, kader kesehatan dan ketua/anggota
Forum Kesehatan Desa (FKD) sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan
tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 13 Februari 2018

Kepada
Nomor : 440 / / II / 2018 Yth. Kepala Desa Citepus
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Musyawarah CITEPUS
Masyarakat Desa

Dalam rangka menindaklanjuti hasil Survey Mawas Diri (SMD) yang


dilaksanakan oleh kader kesehatan pada awal bulan, kami bermaksud akan
mengadakan pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di desa
Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 22 Februari 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Citepus
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat, kader kesehatan dan ketua/anggota
Forum Kesehatan Desa (FKD) sejumlah 30 orang pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 8 Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / 105 / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Orientasi SAWANGAN
Natural Leader

Dalam rangka merubah perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar
(BAB) di sembarang tempat dibutuhkan pendampingan dari para tokoh masyarakat,
oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan Orientasi Natural Leader di desa
Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Mei 2017
Waktu : Jam 19.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat/agama, Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT
sejumlah 33 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

an. Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II


Kasubbag Tata Usaha,

MURTINI, S Sos
NIP. 197712011997032001

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 8 Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / 105 / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Orientasi SAWANGAN
Natural Leader

Dalam rangka merubah perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar
(BAB) di sembarang tempat dibutuhkan pendampingan dari para tokoh masyarakat,
oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan Orientasi Natural Leader di desa
Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Mei 2017
Waktu : Jam 19.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat/agama, Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT
sejumlah 33 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 8 Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / 105 / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Orientasi SAWANGAN
Natural Leader

Dalam rangka merubah perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar
(BAB) di sembarang tempat dibutuhkan pendampingan dari para tokoh masyarakat,
oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan Orientasi Natural Leader di desa
Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Mei 2017
Waktu : Jam 19.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat/agama, Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT
sejumlah 33 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Orientasi SAWANGAN
Natural Leader

Dalam rangka merubah perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar
(BAB) di sembarang tempat dibutuhkan pendampingan dari para tokoh masyarakat,
oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan Orientasi Natural Leader di desa
Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 22 Mei 2017
Waktu : Jam 19.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat/agama, Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT
sejumlah 33 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / / V / 2017 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Orientasi PRAPAGAN
Natural Leader

Dalam rangka merubah perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar
(BAB) di sembarang tempat dibutuhkan pendampingan dari para tokoh masyarakat,
oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan Orientasi Natural Leader di desa
Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 15 Mei 2017
Waktu : Jam 19.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat/agama, Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT
sejumlah 33 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / / V / 2017 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Orientasi PRAPAGAN
Natural Leader

Dalam rangka merubah perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar
(BAB) di sembarang tempat dibutuhkan pendampingan dari para tokoh masyarakat,
oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan Orientasi Natural Leader di desa
Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Mei 2017
Waktu : Jam 19.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat/agama, Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT
sejumlah 33 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 7 Juli
2017

Kepada
Nomor : 440 / / V / 2017 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Pemicuan PRAPAGAN

Perubahan perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB) di


sembarang tempat ke BAB di jamban merupakan indikator desa siaga aktif. Dalam
rangka mewujudkan hal tersebut kami bermaksud akan mengadakan kegiatan
pemicuan di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 Mei 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat yang belum memiliki jamban sebanyak 20 orang dan Tim
Pemicuan Desa sebanyak 3 orang.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Pemicuan SAWANGAN

Perubahan perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB) di


sembarang tempat ke BAB di jamban merupakan indikator desa siaga aktif. Dalam
rangka mewujudkan hal tersebut kami bermaksud akan mengadakan kegiatan
pemicuan di desa Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 16 Mei 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat yang belum memiliki jamban sebanyak 20 orang dan Tim
Pemicuan Desa sebanyak 3 orang.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 7 Agustus 2017

Kepada Yth.
Nomor : 440 / 173 / VIII / 2017 1. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - 2. Kepala Desa Prapagan
Perihal : Kagiatan Pemicuan 3. Kepala Desa Jambusari
4. Kepala Desa Citepus
di –
......................

Perubahan perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB) di


sembarang tempat ke BAB di jamban merupakan indikator desa siaga aktif. Dalam
rangka mewujudkan hal tersebut kami bermaksud akan mengadakan kegiatan
pemicuan di desa Saudara pada :

No Desa Hari, Tanggal Tempat Kegiatan


1. Sawangan Selasa, 8 Agustus 2017 RW 01
Rabu, 9 Agustus 2017 RW 04
Selasa, 15 Agustus 2017 Rw 03
2. Prapagan Kamis, 10 Agustus 2017 Rw 04
Senin, 14 Agustus 2017 Rw 04
Kamis, 24 Agustus 2017 Rw 01
3. Jambusari Selasa, 22 Agustus 2017 RW 03
4. Citepus Rabu, 23 Agustus 2017 RW 07

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat yang belum memiliki jamban sebanyak 20 orang dan Tim
Pemicuan Desa sebanyak 3 orang.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 18 Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / 117 / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Pemicuan SAWANGAN

Perubahan perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB) di


sembarang tempat ke BAB di jamban merupakan indikator desa siaga aktif. Dalam
rangka mewujudkan hal tersebut kami bermaksud akan mengadakan kegiatan
pemicuan di desa Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 22 Mei 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat yang belum memiliki jamban sebanyak 20 orang dan Tim
Pemicuan Desa sebanyak 3 orang.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / 107 / V / 2017 Yth. Kepala SDN Jambusari 02
Lampiran : - di -
Perihal : Kampanye CTPS JAMBUSARI

Masalah kesehatan yang dialami anak sekolah sangat kompleks dan biasanya
berkaitan dengan perilaku hidup bersih dan sehat termasuk kebiasaan mencuci
tangan. Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun terbukti dapat menurunkan angka
penularan penyakit infeksi seperti ISPA dan diare. Dalam rangka membiasakan anak-
anak untuk Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS), kami bermaksud akan mengadakan
kampanye CTPS di sekolah Saudara pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 12 Mei 2017
Waktu : Jam 07.00 – selesai
Tempat : SDN Jambusari 02
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan seluruh siswa pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 10 Juli 2017

Kepada
Nomor : 440 / 151 / VII / 2017 Yth. Kepala Desa ...................
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Musyawarah .........................
Masyarakat Desa

Dalam rangka mewujudkan desa siaga yaitu dimana kondisi masyarakat


memiliki kesiapan sumber daya, potensial dan kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri serta
menindaklanjuti hasil Survey Mawas Diri (SMD) yang telah dilaksanakan, kami
bermaksud akan mengadakan pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di
desa Saudara pada :
No Desa Hari, Tanggal Tempat Ket.
1. Prapagan Jum’at, 12 Mei 2017 Balai Desa Sawangan
2. Sawangan Rabu, 17 Mei 2017 Balai Desa Jambusari

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan ketua dan anggota Forum Kesehatan Desa (FKD), unsur BPD, Kadus,
tokoh masyarakat, PKK, Kader Kesehatan, Karang Taruna dan LSM sejumlah 34
orang pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252
Jeruklegi, 13 Februari 2018

Kepada
Nomor : 005 / 54 / II / 2018 Yth. Kepala Desa Cilibang
Lampiran : - di -
Perihal : Penyuluhan Kelompok CILIBANG

Kemandirian masyarakat mengatasi masalah kesehatan untuk mencapai


derajat kesehatan yang optimal merupakan tujuan pembangunan kesehatan yang
selama ini diusahakan, termasuk di dalamnya kesehatan gigi. Dalam rangka
pelaksanaan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKGMD) diperlukan
pembinaan terhadap kader kesehatan sebagai penggerak di masyarakat. Oleh karena
itu, kami bermaksud akan mengadakan penyuluhan kesehatan gigi di desa Saudara
pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2018
Waktu : Jam 08.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Cilibang

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan Saudara untuk
menghadirkan kader posyandu sejumlah 30 orang pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 13 Februari 2018


Kepada
Nomor : 440 / / II / 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Penyuluhan Kelompok PRAPAGAN

Kemandirian masyarakat mengatasi masalah kesehatan untuk


mencapai derajat kesehatan yang optimal merupakan tujuan pembangunan
kesehatan yang selama ini diusahakan, termasuk di dalamnya kesehatan
gigi. Dalam rangka pelaksanaan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa
(UKGMD) diperlukan pembinaan terhadap kader kesehatan sebagai
penggerak di masyarakat. Oleh karena itu, kami bermaksud akan
mengadakan penyuluhan kesehatan gigi di desa Saudara pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 21 Februari 2018
Waktu : Jam 08.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan Saudara untuk
menghadirkan kader posyandu sejumlah 30 orang pada kegiatan tersebut.

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya


disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 26 Maret 2018


Nomor : 005 / / III / 2018 Kepada :
Lamp. : - Yth. Bapak/Ibu ..........................
Perihal : Undangan. di -
............................................

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan penjamah makanan dan minuman


tentang makanan dan minuman sehat,kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir
pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 28 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Acara : Orientasi Pelatihan bagi Penjamah Makanan dan
Minuman.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 26 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Pemicuan PRAPAGAN

Perubahan perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB)


di sembarang tempat ke buang air besar (BAB) di jamban merupakan indikator
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluraga (PIS-PK). Dalam rangka
mewujudkan hal tersebut kami bermaksud akan mengadakan kegiatan pemicuan di
desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat yang belum memiliki jamban sebanyak 20 orang dan Tim
Pemicuan Desa sebanyak 3 orang.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Jambusari
Lampiran : 1 lembar di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu JAMBUSARI

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bapak
berkenan untuk menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir
pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu SAWANGAN

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir pada kegiatan
tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Cilibang
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu CILIBANG

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir pada kegiatan
tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Karangkemiri
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu KARANGKEMIRI

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan
bapak untuk menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir
pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018


Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu PRAPAGAN

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan
bapak untuk menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir
pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 27 Maret 2018

Kepada
Nomor : 440 / /III/ 2018 Yth. Kepala Desa Citepus
Lampiran : - di -
Perihal : Kagiatan Orientasi kader Posbindu CITEPUS

Dalam rangka kegiatan Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) di


desa saudara,kami bermaksud akan mengadakan kegiatan Orientasi
(pembentukan) kader Posbindu di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Aula Bumi Perkemahan Desa Jambusari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan
bapak untuk menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk hadir
pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

drg. DWI ANDRIANI


Penata Tingkat I
NIP. 19790724 200501 2 020

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 13 februari 2018

Kepada
Nomor : 440 / / II / 2018 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Penyuluhan Kelompok PRAPAGAN
Kemandirian masyarakat mengatasi masalah kesehatan demi mencapai derajat
kesehatan yang optimal merupakan tujuan pembangunan kesehatan yang selama ini
diusahakan. Untuk mewujudkan hal tersebut diperlukan pengetahuan dan kesadaran
masyarakat yang tinggi. Dalam rangka pembentukan Posbindu di desa Karangkemiri ,
kami bermaksud akan mengadakan penyuluhan di desa Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Dusun Situ (RW II)

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan masyarakat sejumlah 30 orang pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 7 Agustus 2017

Kepada
Nomor : 440 / / VIII / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Musyawarah SAWANGAN
Masyarakat Desa
Dalam rangka mewujudkan desa siaga yaitu dimana kondisi masyarakat
memiliki kesiapan sumber daya, potensial dan kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri serta
menindaklanjuti hasil Survey Mawas Diri (SMD) yang telah dilaksanakan, kami
bermaksud akan mengadakan pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di
desa Saudara pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 11 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan ketua dan anggota Forum Kesehatan Desa (FKD), unsur BPD, Kadus,
tokoh masyarakat, PKK, Kader Kesehatan, Karang Taruna dan LSM sejumlah 34
orang pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Kepada :
Nomor : 005 / / II / 2018 Yth. Bapak / Ibu .........................
Lampiran : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi 2
Perihal : di -
JERUKLEGI

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

Catatan :

1. .....
2. ......

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Januari 2018


Nomor : 005 / / I / 2018 Kepada :
Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
TEMPAT

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 1 Februari 2018
Waktu : Jam 11.00 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Februari 2018

Nomor : 005 / / II / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
erihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
TEMPAT

Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II


untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 1 Maret 2018
Waktu : Jam 11.00 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Februari 2018

Nomor : 005 / / II / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Karyawan/ti UPT Pusk. Jeruklegi II
di -
TEMPAT
Mengundang Bapak / Ibu karyawan / karyawati UPT Puskesmas Jeruklegi II
untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Maret 2017
Waktu : Jam 12.15 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Lokakaryamini UPT Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08122666590
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Maret 2017

Nomor : 005 / / III / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu .........................
Perihal : Undangan. Pemegang Program .................
UPTD Pusk. Jeruklegi 2
di -
TEMPAT
Mohon kehadiran Bapak / Ibu pemegang program UPTD Puskesmas Jeruklegi
II, pada :
Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2017
Waktu : Jam 12.15 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Pertemuan Lintas Program
UPTD Puskesmas Jeruklegi II

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu ......................................
Perihal : Undangan. Bidan Desa ........................
UPT Puskesmas Jeruklegi II
di -
TEMPAT
Mengundang Bidan Desa UPT Puskesmas Jeruklegi II untuk hadir, pada :
Hari : Selasa,
Tanggal : 29 Agustus 2017
Waktu : Jam 12.15 – selesai
Tempat : UPT Puskesmas Jeruklegi II
Acara : Pertemuan Validasi Imunisasi Desa

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
CITEPUS
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami
mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Senin
Tanggal : 21 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Gedung PKK Desa Citepus
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
SAWANGAN
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami
mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 9 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
JAMBUSARI
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami
mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Jambusari
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
KARANGKEMIRI
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami
mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 11 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Karangkemiri
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 8 Februari 2017

Nomor : 005 / / II / 2018 Kepada :


Lamp. : - Yth. Kepala Desa Prapagan
Perihal : Undangan. di -
PRAPAGAN
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami
akan mengadakan pemeriksaan kesehatan ibu hamil di desa Saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 12 Februari 2018
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : PKD Desa Prapagan

Sehubungan dengan hal tersebut mohon dengan hormat bantuan Saudara


untuk menghadirkan seluruh ibu hamil yang ada pada di desa Saudara pada kegiatan
dimaksud.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
CILIBANG
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan, kami
mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Cilibang
Acara : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

PLT. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
CITEPUS
Dalam rangka memberikan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan
berkualitas serta mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil, kami mengindang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 18 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Gedung PKK Desa Citepus
Acara : Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Terpadu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
SAWANGAN
Dalam rangka memberikan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan
berkualitas serta mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil, kami mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Acara : Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Terpadu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
JAMBUSARI
Dalam rangka memberikan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan
berkualitas serta mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil, kami mohon kehadiran Ibu, pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 8 Desember 2016
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Jambusari
Acara : Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Terpadu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
KARANGKEMIRI
Dalam rangka memberikan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan
berkualitas serta mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil, kami mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 31 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Karangkemiri
Acara : Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Terpadu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
PRAPAGAN
Dalam rangka memberikan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan
berkualitas serta mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil, kami mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Acara : Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Terpadu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Agustus 2017

Nomor : 005 / / VIII / 2017 Kepada :


Lamp. : - Yth. Ibu Hamil ..........................
Perihal : Undangan. di -
CILIBANG
Dalam rangka memberikan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan
berkualitas serta mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil, kami mengundang Ibu untuk hadir pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 25 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Cilibang
Acara : Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Terpadu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 7 Juli 2017


Kepada
Nomor : 440 / 149 / VII / 2017 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survey
Mawas Diri PRAPAGAN
Untuk mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT
Puskesmas Jeruklegi II, kami bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survey
Mawas Diri (SMD) di desa Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Juli 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 18 Agustus 2017


Kepada
Nomor : 440 / 179 / VIII / 2017 Yth. Kepala Desa Prapagan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Musyawarah PRAPAGAN
Masyarakat Desa
Kondisi masyarakat yang memiliki kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri serta kesiapan
sumber daya, potensi dalam rangka mewujudkan desa siaga aktif mandiri di desa
Saudara diperlukan kerjasama yang baik semua pihak, puskesmas maupun
masyarakat, oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan pertemuan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di desa Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Agustus 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Prapagan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat, kader kesehatan dan ketua/anggota Forum
Kesehatan Desa (FKD) sejumlah 34 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, Juli 2017


Kepada
Nomor : 440 / / VII / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Musyawarah SAWANGAN
Masyarakat Desa
Kondisi masyarakat yang memiliki kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri serta kesiapan
sumber daya, potensi dalam rangka mewujudkan desa siaga aktif mandiri di desa
Saudara diperlukan kerjasama yang baik semua pihak, puskesmas maupun
masyarakat, oleh karena itu kami bermaksud akan mengadakan pertemuan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di desa Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Juli 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan bapak untuk
menghadirkan tokoh masyarakat, kader kesehatan dan ketua/anggota Forum
Kesehatan Desa (FKD) sejumlah 34 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 10 Juli 2017


Kepada
Nomor : 440 / 151 / VII / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survey SAWANGAN
Mawas Diri
Dalam rangka mewujudkan desa siaga yaitu dimana kondisi masyarakat
memiliki kesiapan sumber daya, potensial dan kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri dan untuk
mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas
Jeruklegi II, kami bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survey Mawas Diri
(SMD) di desa Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 12 Juli 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 2 Mei 2017

Kepada
Nomor : 440 / 97 / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Penyuluhan Kesehatan
SAWANGAN
Dalam rangka peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan, kami
bermaksud akan mengadakan penyuluhan kelompok, pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 5 Mei 2017
Waktu : Jam 08.30 – selesai
Tempat : Balai Desa Sawangan

Sehubungan dengan hal diatas, kami mohon bapak untuk menghadirkan kader
kesehatan sebanyak 30 orang untuk mengikuti penyuluhan tersebut.

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya


disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 4 Mei 2017

Kepada :
Nomor : 440 / 101 / V / 2017 Yth. Kepala Desa Sawangan
Lampiran : - di -
Perihal : Pemeriksaan Sample Air
SAWANGAN

Air bersih merupakan kebutuhan utama manusia, oleh karena itu harus
diusahakan pemenuhannya. Untuk memenuhi kebutuhan air bersih di desa Sawangan,
pemerintah akan melaksanakan program PAMSIMAS. untuk itu dibutuhkan sumber
air yang memenuhi syarat kesehatan.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami akan melakukan pengambilan
sampel air tersebut, untuk selanjutnya akan diperiksa di Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Cilacap.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 4 Mei 2017

Kepada :
Nomor : 440 / 102 / V / 2017 Yth. Bapak Dafit
Lampiran : - Penanggungjawab “Family Club”
Perihal : Pemeriksaan Sample Air di -
SAWANGAN
Sebagai syarat pendirian Depot Air Minum (DAM) sumber air bersih yang
akan digunakan harus memenuhi syarat kesehatan. Berkaitan dengan hal tersebut
diatas, kami akan melakukan pengambilan sampel air di tempat Saudara, untuk
selanjutnya akan diperiksa di Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Cilacap.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037

C I L A C A P PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 10 Juli 2017


Kepada
Nomor : 440 / 151.2 / VII / 2017 Yth. Kepala Desa Citepus
Lampiran : - di -
Perihal : Pelaksanaan Survey CITEPUS
Mawas Diri

Dalam rangka mewujudkan desa siaga, dimana kondisi masyarakat memiliki


kesiapan sumber daya, potensi dan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri dan untuk mengetahui
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Jeruklegi II, kami
bermaksud untuk mengadakan pertemuan Survey Mawas Diri (SMD) di desa
Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 18 Juli 2017
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Citepus
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon berkenan bapak untuk
mengundang kader posyandu sejumlah 30 orang untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI


Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037