KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

GIZI :
1. Apakah anda tahu tentang anak yang kurang gizi ?
a. Ya. b. Tdak

2. Apakah bayi anda di berikan ASI Ekslusif (hanya diberikan ASI saja )?
a. Ya
b. b. Tdak , alasannya

3. Berapa kali anda dan anggota keluarga makan dalam sehari ?

Jawab : …..

4. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna

a. Ya
b. Tidak, alasannya: ………………………………………………

5. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beriodium ?

a. Ya
b. Tidak, alasannya: ………………………………………………

6. Bagaimana cara anda menyimpan garam ber Iodium?

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

7. Apakah Anda memerlukan konseling gizi

a. Ya
b. Tidak…
8. Apakah anda tahu tentang Vit A
a. Ya
B. Tidak
KIA :
1. Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ?
a. Ya,
b. Tidak,

2. Bila ada ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

3. Apakah pada setiap kehamilan, memeriksakan kehamilan ke layanan kesehatan ?

a. Ya
b. Tdak, alasannya

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4

kali ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasannya :………………………………………………………………
 5. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2017- 2018
a. Bayi :1. Ya,penyebabnya :…………………………………………….
2. Tidak.
b. Balita : 1. Ya,penyebabnya :…………………………………………...
2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya:…………………………………………..
2. Tidak
d. Ibu melahrkan : 1.Ya,penyebabnya:……………………………………………
2. Tidak
6. Apakah ada anak anda yang lahir dengan Berat Badan dibawah Nornal ( 2017 s/d
2018 )
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun ) di layanan Kesehatan
a. Ya
b. Tidak, alasan: ………………………………………………………………

KB :

1. Apakah bapak / Ibu mengerti yang dimaksud dengan KB

a. Ya b. Tidak
2. Apakah Bapak/ Ibu Tahu Manfaat Ber KB
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Bpak / Ibu mengikuti program KB
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Bapak/ Ibu mengalami masalah dalam ber KB
a. Ya b. Tdak

LANSIA :
1. Apakah dalam keluarga terdapat Lansia ?
a Ya b. Tidak

2. Apakah Lansia sudah pernah mendapat pelayanan kesehatan ?

A Ya b. Tidak

3..Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah Lansia ( > 60 Tahun ) memanfaatkan Posyandu Lansia ?

a Ya b. Tidak

5. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh Lansia ?

a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes Militus ( Kencing Manis )
e. Katarak

6. Adakah masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan ?

Sebutkan……
 TB PARU :
1. Apakah anda perlu mengetahui apa itu penyakit TB Paru ?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut Anda perlukah ditemukan orang-orang yang bergejala TB Paru untuk
diperiksa?
a. Ya b. Tidak

3. Mengapa seseorang yang bergejala TB paru perlu memeriksakan dahaknya ?

Jelaskan…..

4. Menurut anda perlukah dilakukan penyuluhan kelompok di wilayah anda ?

a. Ya b. Tidak

5. Menurut anda perlukah dilakukan survey kontak serumah ?

a. Ya b. Tidak

6. Upaya apa yang anda lakukan untuk mencegah terjadinya penukaran TB Paru ?
Jelaskan ……..

7. Menurut anda apa yang menyebabkan pasien tidak teratur mengambil obat ?
Jelaskan …..

8. Menurut anda apakah penyakit TB dapat menyebabkan kematian ?

Jelaskan ………..

9. Bila anda menemukan seseorang dengan ciri-ciri penyakt TB Paru, apa yang
Anda lakukan?
Jelaskan….

KUSTA :
1. Apa perlu anda tahu tentang penyakit Kusta ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui cri-ciri penyakit kusta ?
a. Ya b. Tidak
3. Menurut anda perlukah seorang yang bergejala kusta dilakukan pemeriksaan ?
a. Ya b. Tidak
4. Menurut anda perlukah dilakukan survey kontak serumah ?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut anda perlukah dilakukan penyuluhan tentang penyakit kusta ?
a. Ya b. Tidak
6. Menurut anda apa yang harus anda lakuka agar tidak tertular penyakit Kusta ?
Jelaskan….
7. Apabila anda menemukan seseorang dengan ciri-ciri penyakit kusta, apa yang
Anda lakukan.
Jelaskan……

FRAMBUSIA :
1. Apakah anda perlu tahu tentang penyakit Frambusia ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui ciri – ciri penyakit Frambusia ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah perlu seseorang yang bergejala Frambusia dilakukan pemeriksaan ?
a. Ya b. Tidak
4. Menurut anda perlukah dilakukan survey kontak Frambusia ?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut anda perlukah dilakukan penyuluhan Frambusia ?
a. Ya b. Tidak
6. Menurut anda apa yang perlu dilakukan sehingga tidak tertular penyakit Frambusia ?
Jelaskan….
7. Apakah anda sudah melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) ?
a. Ya b. Tidak
8. Menurut anda apakah penyakit Frambusia dapat disembuhkan ?
a. Ya
b. Tdak….penjelasan…………………………..
9. Bila anda menemukan seseorang dengan ciri-ciri penyakit Frambusia, apa yang
Akan anda lakukan?
Jelaskan……………………………………………….

FILARIASIS :

1. Apakah anda perlu mendapat informasi tentang penyakit Filariasi ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda perlu mendapatkan obat Filariasis ?

a. Ya b. Tdak
3. Bila anda menemukan orang dengan ciri-ciri penyakit kaki gajah, apa yang
Anda lakukan ?
Penjelasan…………………………………………………..

IMUNISASI :

1. Apa yang anda ketahui tentang Imunisasi?

Jawab :
2. Apakah imunisasi itu penting ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengerti tujuan diberikan imunisasi
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda dapat mengetahui jenis vaksin apa yang diberikan pada saat anak anda
di Imunisasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Siapa saja yang dapat memperoleh imunisasi ?
Sebutkan ….
6. Dimana saja tempat untuk dapat mempeoleh pelayanan Imunisasi
Sebutkan ……
7. Apakah anda tahu tentang Imunisasi Dasar Lengkap ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anak anda sudah mendapatkan imunsasi dasar lengkap
a. Ya b. Tdak

PERKESMAS :
1. Apakah anda pernah dikunjungi petugas Puskesmas dalam rangka memberikan pembinaan
keluarga sehat dalam 3 bulan terakhir.

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda memerlukan kunjungan rumah ?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda memerlukan kunjungan rumah?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda mengalami kendala dalam memeriksakan kesehatan anggota keluarga

Anda ke Puskesmas?

a. Ya b. Tidak

PROMKES :

1. Apakah anda mengetahui tentang perilaku hidup bersih sehat ?

a. Ya b. Tdak
2. Bila ya, apakah anda melakukan Perilaku Hidup Bersih Sehat ( PHBS )
a. Ya b. Tidak
2. Apakah masyarakat perlu mencegah dan menanggulangi masalah-masalah kesehatan
yang ada di Kelurahan Ardipura ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di keluarga anda ad yang mengkonsumsi miras / Narkoba ?
a. Ya b. Tdak
4. Apakah pernah terjadi kekerasan dalam rumah tangga anda ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah peran anda dalam menangani KDRT (kekerasan dalam rumah tangga)
a. Melapor b. Tdak Melapor

JIWA :

1. Apakah yang anda ketahui tentang gangguan Jiwa ?

2. Apakah ada keluarga anda yang menderita gangguan Jiwa ?
3. Apakah yang dilakukan bila anggota keluarga menderita gangguan Jiwa ?
4. Apakah peran anda dalam menangani penderita dengan Gangguan Jiwa ?

KESEHATAN OLAHRAGA :
1. Apakah di wilayah tempat tinggal anda ada Club olah raga ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda memanfaatkan kegiatan Olah Raga ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui manfaat Olah Raga ?
4. Apakah anda bersama warga bersedia membuka Club Olah Raga ?

HIV / AIDS :
1. Apakah anda mengerti tentang HIV / AIDS ?
a. Ya b. Tidak
 2. Bagaimana anda tahu kalau anda terinfeksi HIV / AIDS ?
Jelaskan ?
3. Apakah anda bersedia untuk di konseling dan tes HIV secara sukarela ?
a. Ya b. Tidak
4.Apa pendapat anda apabila pasangan anda positif terinfeksi HIV / AIDS ?
5. Apa respon anda apabila ada petugas kesehatan yang datang kerumah anda ?
Jelaskan ?

KESLNG
1. Menurut anda perlukah dibuat kunjungan dan pemantauan Rumah Sehat atau
PHBS Keluarga Sehat.
a. Ya
B. Tidak
Berikan alasan …..
2 Untuk memperoleh air bersih anda menggunakan air yang bersumber dari mana
a. PDAM
b. Sumur Bor
c. Lainnya, sebutkan
3 Apakah jumlah air yang diperlukan cukup untuk memenuhi kebutuhan setiap hari
a. Ya
B. Tdk
4.Bagaimana anda menggunakan air bersih untuk di minum
a. Direbus
b. Air Kemasan
C. Lainnya
5.Dimana anda membuang kotoran ( tinja ) setiap mau buang air besar
A. WC atau Jamban dengan Septic tank
B. WC atau jamban tanpa septic tank
C. Lainnya, sebutkan….
6. Bagaimana pembuangan limbah kamar mandi anda
a. Dialirkan ke selokan
B. Tergenang di pekarangan
C. Lainnya ..sebutkan
7 Bagaimana anda membuang sampah rumah tangga
 A. Dibakar
B. Diletakan di tempat sampah
C Di kumpul menunggu mobil sampah datang
8 Menurut anda perlukah di lakukan pengawasan terhadap Depot Air Minum
a. Ya
b. Tidak
Berikan Alasan…
9. Menurut anda perlukah pengawasan terhadap Tempat Pengelolaan Makanan
( Rumah Makan, Restoran dll ):
A. Ya
B. Tidak
10. Menurut Anda perlukah pengawasan terhadap Tempat-Tempat Umum
( Salon, Panti Pijat, Hotel dll)
A. Ya
B. Tidak
Berikan Alasan..
11 Menurut anda perlukah kita melakukan pemeriksan jentik nyamuk?
A. Ya
B. Tidak
Berikan alasan ……
12. Apakah anda pernah mendengar tentang klinik sanitasi ?
a. Ya
b. Tidak
13. Menurut anda perlukah dilakukan pelayanan klinik sanitasi ?
A. Ya b. Tidak
Berikan alasan……
14. Menurut anda perlukah dilakukan pengawasan dan pemantauan kesehatan lingkungan
Dalam gedung Puskesmas :
A. Ya b. Tidak
Berikan alasan ….

MALARIA
1. Apakah anda mengetahui penyakit Malaria ?
A. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui penyebab penyakit malaria ?
 A. Ya b. Tidak

3. Apakah dalam waktu 6 bulan terakhir ada keluarga yang menderita sakit malaria ?
A. Ya b. Tidak
PIS PK
1. Apakah Anda mengerti tentang JKN ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang telah memiliki JKN ?
A. Ya b. Tidak
3. Apakah anda tahu tentang penyakit Hipertensi ?
A. Ya b. Tidak
4. Apakah yang anda tahu tentang penyakit Hipertensi ?
Jelaskan ……
5. Adakah anggota keluarga yang menderita Hipertensi ?
A. Ya b. Tidak
6. Rutinkah anggota keluarga yang sakit Hipertensi minum obat ?
A. Ya b. Tidak
7. Apakah yang anda tahu tentang Rokok
Jelaskan ……………………
8. Adakah anggota keluarga yang merokok ?

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ELLY UYO
Jln. Ardipura Polimak, Distrik Japsel
Telpon.(0967) 532364, Email: pkm.ellyuyo@gmail.com

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT/SASARAN

USAHA KESEHATAN SEKOLAH DAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
 JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidaksekolah

: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Kepada Yth.

Kami dari Usaha Kesehatan Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat ingin mengetahui
pemahaman anda tentang upaya ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak /ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan UKS dan Kesehatan Gigi Masyarakat antara lain :
1. UKS
a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
b. Pembinaan Dokter Kecil

2. KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS (Anak pra Sekolah)
b. Sikat Gigi massal Siswa SD
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu hamil dan balita

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN UKS DAN UPAYA

KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program UKS dan Upaya Kesehatan
. Masyarakat ?
a. Sudah b. Belum
2 Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
. pelaksanaannya?

NO PROGRAM BELU
KEGIATAN SUDAH
. PEGEMBANGAN M

a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

1. UKS
b. Pembinaan Dokter Kecil

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS

(Anak pra Sekolah)
KESEHATAN GIGI
2. b. Sikat Gigi massal Siswa SD
MASYARAKAT
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil dan balita
3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil )?
.
NO PROGRAM
. PEGEMBANGAN KEGIATAN SUDAH BELUM

a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

1. UKS
b. Pembinaan Dokter Kecil

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS

(Anak pra Sekolah)
KESEHATAN GIGI
2. b. Sikat Gigi massal Siswa SD
MASYARAKAT
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil dan balita
4 Dari berbagai kegiatan program Kesehatan pengembangan diatas apakah sudah sesuai dengan
. kebutuhanan dan tentang informasi kesehatan?

NO PROGRAM
. PEGEMBANGAN KEGIATAN YA TDK

a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

1. UKS
b. Pembinaan Dokter Kecil

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS

(Anak pra Sekolah)
KESEHATAN GIGI
2. b. Sikat Gigi massal Siswa SD
MASYARAKAT
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil dan balita

1.5. Jika
2 anda merasa belum puas dengan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan dan tentang kesehatan.

6. Sebutkan saran dan kritik anda tentang program kami

D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di Klinik PKPR yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik PKPR yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

1. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik PKPR ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
2. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik PKPR ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

F. InformasiTentangKemampuan dan KetrampilanPetugasPelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik PKPR?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik PKPR?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik PKPR
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
 c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi Kesehatan pengembangan di klinik
PKPR?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu

9. Menurut anda bagaimana pelayanan di klinik PKPR?

a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan

10. Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang pelayanan di klinik PKPR ?

a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik PKPR yang anda harapkan ?
a. Tidaknyaman
b. Kurangnyaman
c. Nyaman
12. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik PKPR ?
a. Tidakjelas
b. Kurangjelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti