Anda di halaman 1dari 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 12 December 2018 1272056506560003 MIDA SIMANGUNSONG


2 12 December 2018 1272056603950001 KRISTINA TRIWULAN
3 12 December 2018 1272056210630001 YULIA SUGIANI
4 12 December 2018 1272051410560002 RADEN SIDAURUK
5 12 December 2018 1272041508580001 PARSAORAN SITINJAK
6 12 December 2018 1272052901540001 ALOYSIUS
7 12 December 2018 1272050706770001 HERI SANTOSA
8 12 December 2018 1272054401460002 EDERTINA SIMANJUNTAK
9 12 December 2018 1272054901690004 IRENE PUDJIAN
10 12 December 2018 1272055104900003 ROSMATIO SITUMORANG
11 12 December 2018 1272054511680003 TIOMA SIMANJUNTAK
12 12 December 2018 1272051005860001 HALASON SIAHAAN
13 12 December 2018 1272056705710003 LAMSA SINAGA
14 12 December 2018 1272041601790006 JANUARI SHOMBING
15 12 December 2018 1272081809790002 ALBERTINUS SIMANDALAHI
16 12 December 2018
17 12 December 2018
18 12 December 2018
19 12 December 2018
20 12 December 2018
21 12 December 2018
22 12 December 2018
23 12 December 2018
24 12 December 2018
25 12 December 2018
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

25 June 1956 P PROTESTAN JL.SENTUL


26 March 1996 P PROTESTAN JL.SENTUL
22 October 1963 P KATOLIK JL.SENTUL
14 October 1956 L KATOLIK JL.SENTUL
15 August 1958 L PROTESTAN JL.SENTUL
29 January 1954 P KATOLIK JL.SENTUL
07 June 1967 L KATOLIK JL.SENTUL
04 January 1946 P KATOLIK JL.SENTUL
09 January 1960 P KATOLIK JL.SENTUL
15 October 1949 P KATOLIK JL.SENTUL
05 November 1968 P KATOLIK JL.SENTUL
10 May 1986 L PROTESTAN GG.CEMPEDAK
27 May 1971 P PROTESTAN JL.SENTUL
16 January 1979 L PROTESTAN GG.APOKAT
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

Sarjana PENSIUNAN Janda/Duda A


SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SLTA Pedagang Menikah O
Sarjana PENSIUNAN Menikah B
SLTA Lainnya Menikah B
SLTA Staff Kantor Menikah O
Sarjana Lainnya Menikah B
SLTA PENSIUNAN Janda/Duda O
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah A
Sarjana PENSIUNAN Menikah O
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah A
SLTA Lainnya BELUM O
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SLTA Lainnya Menikah AB
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Ya TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

TIDAK TIDAK 130 80 156 82 102


TIDAK TIDAK 100 60 150 55 83
TIDAK TIDAK 120 80 149 65 92
TIDAK TIDAK 130 90 161 75 108
TIDAK YA 130 80 166 75 98
TIDAK TIDAK 160 90 158 75 96
TIDAK TIDAK 130 70 172 76 95
TIDAK TIDAK 110 60 142 66 100
TIDAK TIDAK 110 70 149 64 88
YA TIDAK 140 80 155 55 84
YA TIDAK 100 60 152 64 86
YA YA 110 60 160 46 68
YA TIDAK 120 80 154 69 90
YA YA 130 80 166 69 92
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-12-12 1272056506560003 MIDA SIMANGUNSONG 1956-06-25 P PROTESTAN JL.SENTUL
2018-12-12 1272056603950001 KRISTINA TRIWULAN 1996-03-26 P PROTESTAN JL.SENTUL
2018-12-12 1272056210630001 YULIA SUGIANI 1963-10-22 P KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272051410560002 RADEN SIDAURUK 1956-10-14 L KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272041508580001 PARSAORAN SITINJAK 1958-08-15 L PROTESTAN JL.SENTUL
2018-12-12 1272052901540001 ALOYSIUS 1954-01-29 P KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272050706770001 HERI SANTOSA 1967-06-07 L KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272054401460002 1946-01-04
EDERTINA SIMANJUNTAK P KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272054901690004 IRENE PUDJIAN 1960-01-09 P KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272055104900003 ROSMATIO SITUMORANG1949-10-15 P KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272054511680003 TIOMA SIMANJUNTAK 1968-11-05 P KATOLIK JL.SENTUL
2018-12-12 1272051005860001 HALASON SIAHAAN 1986-05-10 L PROTESTAN GG.CEMPEDAK
2018-12-12 1272056705710003 LAMSA SINAGA 1971-05-27 P PROTESTAN JL.SENTUL
2018-12-12 1272041601790006 JANUARI SHOMBING 1979-01-16 L PROTESTAN GG.APOKAT
2018-12-12 1272081809790002 ALBERTINUS SIMANDALAHI

2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
2018-12-12
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Sarjana PENSIUNAN Janda/Duda A 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O 1 2 2 2
SLTA Pedagang Menikah O 2 2 2 2
Sarjana PENSIUNAN Menikah B 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah B 2 2 2 2
SLTA Staff Kantor Menikah O 2 2 2 2
Sarjana Lainnya Menikah B 2 2 2 2
SLTA PENSIUNAN Janda/Duda O 2 2 2 2
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah A 2 2 2 2
Sarjana PENSIUNAN Menikah O 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah A 2 2 2 2
SLTA Lainnya BELUM O 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah AB 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 130 80 156 82 102
2 2 2 2 100 60 150 55 83
2 2 2 2 120 80 149 65 92
2 2 2 2 130 90 161 75 108
1 2 2 1 130 80 166 75 98
2 2 2 2 160 90 158 75 96
1 2 2 2 130 70 172 76 95
2 2 2 2 110 60 142 66 100
2 2 2 2 110 70 149 64 88
2 1 1 2 140 80 155 55 84
1 1 1 2 100 60 152 64 86
1 1 1 1 110 60 160 46 68
2 1 1 2 120 80 154 69 90
1 1 1 1 130 80 166 69 92
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu