Anda di halaman 1dari 4

Nama : Marisa Fatkiya

NIM : 201710401011155
Kelompok : E29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY CLUE AND PROBLE INITIAL PLANNING


OF DATA BASE CUE M LIST Diagnosis DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Ny. R, 19 1. OS 1.1 OS Sonde test - Lyteers ED - Subjektif - Menjelaskan kepada
Nama : Ny. Ria Rahmawati tahun Pterigium Pterigium 6 dd gtt 1 Keluhan dan pasien dan keluarga
Jenis Kelamin : Perempuan - OD Grade II OD gejala pasien mengenai diagnosis
Umur : 19 tahun  daging - Asam (kabur, merah, penyakit yang dialami
Alamat : Gudo tumbuh Mefenamat nrocoh, pasien yaitu
Suku Bangsa : Jawa  terasa 3x500mg mengganjal) Pterigium adalah
Pekerjaan : Siswa mengganjal k/p - Objektif jaringan fibrovaskular
Pendidikan : -  gatal Visus, TIO yang tumbuh
Agama : Islam  epifora Segmen berbentuk triangular
anterior. pada konjungtiva
Anamnesa Status lokalis yang bersifat
Keluhan Utama : - VOD: 10/10 degenatif dan invasif
Tumbuh daging di mata kanan - VOS : 10/10 Berdasarkan gradenya
Riwayat Penyakit Sekarang merupakan pterigium
- Pasien mengeluh ada daging Segmen grade II karena
tumbuh di mata kanan sejak 2 anterior OD tumbuh mencapai
bulan lalu. - Jar. Fibrovas- limbus dan belum
- Pasien juga mengeluh mata kular (+) mengganggu
kanan terasa mengganjal, gatal, menjalar dari penglihatan
merah, nrocoh. arah nasal
Riwayat Penyakit Dahulu : hingga ke - Menjelaskan kepada
HT (-), DM (-), alergi (-), trauma (- pupil pasien dan keluarga
) untuk menegakkan
Riwayat Penyakit Keluarga : diagnosis dilakukan
Alergi (-), HT (-), DM (-), pemeriksaan
Riwayat Sosial : jamu(-), merokok penunjang yaitu
(-), alkohol (-) sonde test, test ini
dilakukan saat operasi
Pemeriksaan Fisik untuk mengetahui
Tanda Vital : jaringan fibrovaskular
 Kesan Umum : Compos ini mengarah ke
mentis. pterigium atau
 GCS : 456 pseudopterigium.
Status Lokalis
Visus : - Menjelaskan kepada
VOD: 10/10 pasien dan keluarga
VOS : 10/10 terapi pterygium
belum perlu
dilakukan tindakan
Segmen Anterior
ekstirpasi+graff yaitu
dilakukan eksisi
kepala dan badan
pterygium kemudian
ditanamkan graff ke
daerah operasi yang
berasal dari jaringan
yang sehat.
Segme Dikarenakan masih
n grade II dan belum
OS OD
Anteri mengganggu
or penglihatan.
Blefarospa Blefarospa Hanya memberikan
sme (–) sme (–) - Lyteers ED 6 dd
Palpe
Trikiasis Trikiasis gtt 1 ODS untuk
bra
(–) (–) mencegah
Odema (–) Odema (–)
terjadinya mata
CVI (–)
kering
PCVI (–)
Jar. - asam mefenamat
CVI (–)
Fibrovask sebagai anti-
PCVI (–) inflamasi non-
Konj. ular (+)
Jar. steroid untuk anti
Bulbi menjalar
Fibrovask inflamasi dan
dari arah
ular (-) anti nyeri bila
nasal
hingga ke terasa nyeri
limbus - polydemycin 6
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
Hiperemi
Konj. Hiperemi komplikasi Pterigium
(–)
Palpe (–) dapat menyebabkan
Benjolan
bra Benjolan komplikasi seperti
(–)
(–) scar (jaringan parut)
Putih Sklera Putih pada konjungtiva dan
kornea, distorsi dan
Jernih Jernih
penglihatan sentral
Edema (-) Korne Edema (-)
berkurang, scar pada
Infiltrat (– a Infiltrat (–
rektus medial dapat
) )
menyebabkan
Dalam Dalam
diplopia
Hifema (–) COA Hifema (–)
Flare (–) Flare (–)
- Menjelaskan kepada
Regular Regular
pasien dan keluarga
Warna Iris Warna
cokelat cokelat prognosis Pterigium
Isokor Isokor prognosis baik.
3mm 3mm Kekambuhan dapat
Pupil dicegah dengan
R. Cahaya R. Cahaya
(+) (+) kombinasi operasi
Jernih Jernih dan sitostatik tetes
Lensa
Luksasi (-) Luksasi (-) mata atau beta radiasi