Anda di halaman 1dari 18

Laporan Kasus

Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik


F.32.2

Oleh:

Ahmad Dziliar’sy Rafiansyah 1730912310006


Hairunnisa 1730912320053
Herdina Dela 1730912320055

Pembimbing:
dr. Yulizar Darwis, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa


Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
RSJ Sambang Lihum Banjarmasin
April 2018
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sulasmi
TTL : Madiun, 10 Juli 1959
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Angkasa GG. Manggis Landasan ulin, Banjarbaru
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal masuk MRS : 17 April 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis dan heteroanamnesis pada hari Selasa, 17

April 2018 pukul 13.04 WITA di Poliklinik Jiwa RSUD ULIN Banjarmasin

bersama dengan anak dan pasien.

A. KELUHAN UTAMA

Gelisah

KELUHAN TAMBAHAN

Susah tidur

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Heteroanamnesis
Heteroanamnesis dilakukan dengan anak pasien di Poliklinik Jiwa RSUD

ULIN Banjarmasin. Pasien dibawa oleh anaknya karena merasa gelisah dan sedih.

Pasien sering menyendiri, cemas dan menangis. Pasien mulai merasakan keluhan

sejak sekitar 1 tahun yang lalu dan mulai sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu.

2
Menurut anak pasien, keluhan ini terjadi semenjak ibunya divonis kanker kista

ovarium 1 tahun yang lalu dan sambil menjalankan kemoterapi. Pasien sempat

mengalami halusinasi seperti melihat bayangan aneh yang kurang masuk akal dan

mendengar bisikan-bisikan serta keributan di rumahnya hingga membuat pasien

merasa terganggu. Setelah itu pasien melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis

penyakit dalam dan ternyata diperoleh hasil laboratorium ureum creatininenya

meningkat dan pasien pun didiagnosa menderita sakit ginjal akut. Dokter juga

sempat mengatakan bahwa pasien mengalami depresi, namun pasien tidak

memeriksakannya ke dokter spesialis jiwa. Selama sekitar 6 bulan kemudian,

halusinasi yang dirasakan pasien mulai menghilang dengan sendirinya, namun

keluhan gelisah masih dirasakan sampai saat ini. Ketika pasien check up ke dokter

kandungan, dokter pun menyarankan pasien berkonsultasi ke poliklinik jiwa.

Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan di Poliklinik Jiwa RSUD ULIN Banjarmasin.

Pasien mengakui bahwa dia sering merasa gelisah sejak setahun yang lalu. Pasien

juga mengaku bahwa dia sulit tidur dan seringkali merasa sedih. Keluhan sulit

tidur dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien masih bisa makan dan minum

dengan baik, namun dulu sempat tidak bisa makan sendiri. Saat ditanya

bagaimana perasaannya beberapa hari terakhir, pasien mengaku sedih dan tiba-

tiba menangis. Pasien juga merasa cemas karena dia merasa penyakitnya tidak

sembuh-sembuh. Pasien mengaku merasa bersalah dan tidak ingin merepotkan

keluarganya lagi. Saat ditanya apakah ada mendengar suara bisikan-bisikan,

pasien mengaku pernah, tetapi sekarang sudah tidak mendengarnya lagi. Pasien

juga mengaku terkadang merasa ingin mati saja, karena sudah terlalu sering

menyusahkan keluarganya.

3
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat psikiatri dulutidak ada berkonsultasi dengan dokter.
Riwayat penyakit medis pasien mengalami stroke 5 tahun yang lalu.

D. RIWAYAT PENYAKIT MEDIS


5 tahun yang lalu pasien mengalami stroke, 1 tahun terakhir kanker kista
ovarium dan sakit ginjal akut.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


a) Riwayat Antenatal dan Prenatal
Berdasarkan heteroanamnesis dengan pasien dan anaknya, pasien mengaku

tidak tau bagaimana kelahirannya dulu..

b) Riwayat Infancity/Masa Bayi (0-1,5 tahun) Basic Trust vs Mistrust


Pasien tidak mengetahui perkembangannya yang dulu.

c) Riwayat Pre School Age/Masa Sekolah (3-6 tahun) Initiative vs Guilt


Pasien

d) Riwayat School Age/Masa Sekolah (6-12 tahun) Industry vs Inferiority

Pasien mulai sering mengamuk, merasa rendah diri.

e) Riwayat Adolenscance (12-20 tahun) Identity vs Role Difussion/Identity

Confusion

Pasien menikah umur 21 tahun

f) Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien adalah anak dengan prestasi

sedang dan selalu naik kelas.

g) Riwayat Pekerjaan

mengelola kiosdekat rumahnya.

4
h) Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah. Rumah tangga pasien harmonis. Berdasarkan

heteroanamnesis dengan anak pasien, pasien dan suami mengelola kios pasien

memilik 3 anak, 2 anak perempuan dan 1 anak laki-laki. Anak pertama perempuan

sudah meninggal.

F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Penderita

= Perempuan

= Meninggal

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, ayah dan ibu pasien sudah

meninggal.

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG


Pasien hidup bersama suami dan anaknya. Pasien tinggal di jl. Angkasa GG.

Maggis 019/004 Landasan Ulin, jarak antar rumah cukup dekat, sekitar satu meter

dan jarak dari rumah kebandara lumayan dekat. Sehari - hari pasien tinggal

dirumah saat sekarang pasien kurang bisa bantu-bantu di kios karna kurang sehat,

sehingga pasien hanya dirumah sendirian dan menunggu anaknya pulang bekerja

5
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. Status Interna :

Tekanan darah :100/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu tubuh : 36,5 oC

SpO2 : 98% tanpa O2

 Kulit

Inspeksi : anemis (-), ikterik (-), edema (-)


Palpasi : nodul (-), sklerosis (-), atrofi (-)

 Kepala dan Leher

Inspeksi : normosefali, dalam batas normal.


Palpasi : nyeri bilateral terutama daerah occipital (+), pembesaran KGB

(-/-), peningkatan JVP (-/-)


Auskultasi : bruit (-)

 Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), merah (-/-),

perdarahan (-), mata berair (-), ptosis (-), pandangan kabur (-),

pupil isokor kiri dan kanan.


Funduskopi : tidak dilakukan

 Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)


Palpasi : nyeri mastoid (-/-)

 Hidung

6
Inspeksi : epistaksis (-/-)
Palpasi : nyeri (-/-)

 Mulut

Inspeksi : perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-),
leukoplakia (-)
 Toraks

Inspeksi : gerak dada simetris antara kanan dan kiri


Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

 Jantung

Inspeksi : iktus tidak tampak


Palpasi : iktus teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : batas kanan: ICS IV linea sternalis dektra
Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1>S2 tunggal, irama regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : bentuk permukaan abdomen cembung


Auskultasi : peristaltik usus (+) normal 3x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : shifting dullness (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Nyeri tekan (-) - - -

- - -

- - -

Punggung
Inspeksi : skoliosis (+), kifosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri (-) nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas
Inspeksi : gerak sendi normal, deformitas (-)
Palpasi : panas (-), nyeri (-), massa (-), edema (-)

2. Status Neurologis
Nervus I – XII : Dalam batas normal
Rangsang Meningeal : Tidak ada
Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada

7
IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien merupakan seorang perempuan, datang dengan keluarganya

mengenakan jilbab instan ungu, baju kaos lengan panjang warna biru muda dan

celana hitam. Wajah dan penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya. Pasien

tampak terawat dan tampak sedih.

2. Kesadaran : compos mentis, jernih

3. Perilaku dan aktivitas motorik : Normoaktif

4. Pembicaraan : Spontan, kontak verbal (+), irama sedang

dan lancar dengan volume pelan.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperatif

6. Kontak psikis : Ada

B. Keadaan Afektif, perasaan, ekspresi

1. Mood : Sedih
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Fungsi Kognitif

1. Kesadaran : Compos Mentis, jernih


2. Daya konsentrasi : Tidak terganggu
3. Orientasi
Waktu/Tempat/Orang/Situasi : baik/baik/baik/baik
4. Daya ingat
Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka menengah : Baik
Jangka panjang : Baik

5. Intelegensia : Baik

8
D. Reaksi Emosional

1. Stabilitas : Stabil
2. Pengendalian : Terkendali
3. Sungguh-Sungguh/Tidak : sungguh-sungguh
4. Dalam dan dangkalnya : Dalam
5. Empati : Dapat diraba-rasakan
6. Skala diferensiasi : Luas

7. Arus Emosi : normal

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi A / V / G / T / O : –/ – / – / – / –
2. Ilusi A / V / G / T / O :–/–/–/–/–
3. Depersonalisasi : Tidak
4. Derealisasi : Tidak
F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : realistik


2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : Waham –

G. Kemampuan pengendalian Impuls : cukup

H. Daya Nilai

1. Norma sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

I. Tilikan : Derajat 5

Pasien tidak menyadari kalau iya mengalami depresi

J. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesis:

9
 Pasien sering mengamuk, berkata kasar, menarik-narik rambut sendiri,

merusak barang dan menghamburkan barang jika ia sedang marah.


 Pasien memiliki emosi yang labil karena ia sering marah pada hal-hal

sepele, seperti disuruh mandi atau mencuci piring.


 Halusinasi auditorik: Mendengar bisikan yang menyuruh dirinya untuk

mengamuk.
 Pasien melarang suaminya untuk pergi bekerja karena curga suaminya

akan bertemu dan jalan dengan mantannya.

Pemeriksaan Psikiatri

 Kesadaran : Compos mentis, Jernih


 Psikomotor : Normoaktif
 Mood : Eutimik
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
 Kontak psikis : Kontak (+) ada
 Ekspresi Emosi

1. Stabilitas : Stabil
2. Pengendalian : Terkendali
3. Sungguh-Sungguh/Tidak : sungguh-sungguh
4. Dalam dan dangkalnya : Dangkal
5. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan
6. Skala diferensiasi : Menyempit

7. Arus Emosi : Cepat

 Proses Berpikir
1. Bentuk pikir : Koheran
2. Arus pikir : normal
3. Isi Pikir : Waham (+); waham curiga
 Halusinasi : Auditorik (+)
 Stressor dalam keluarga
Pasien sering mendapat kekerasan dair kakek, nenek, dan ayahnya

di waktu masa kecilnya.

 Tilikan : Derajat 1 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan,

tetapi dalam waktu yang bersamaan juga menyangkal dirinya merasa sakit.

10
 Realitas terganggu dalam hal: Perilaku, isi pikir, persepsi, dan tilikan

derajat 1.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F.32.2 Skizofrenia Paranoid


2. Aksis II : Belum ada diagnosis
3. Aksis III :
4. Aksis IV : Kesehatan
5. Aksis V : GAF scale 70-61, ada masalah fungsi kehidupan

terganggu tapi masih ringan

1. Hendaya dalam menilai realita


Pasien terganggu dalam hal menilai realita, pasien

mengaku ingin memiliki rumah kontrakan tetapi

melarang suaminya untuk bekerja padahal keluarganya

butuh uang untuk memenuhi kebutuhan hidup.


2. Hendaya fungsi peran
Pasien sering mengabaikan perannya sebagai ibu

sehingga sering menelantarkan bayinya.


3. Hendaya fungsi sosial
Pasien cenderung menyendiri, berdiam diri dan

melamun
4. Hendaya perawatan diri
Pasien masih mau mandi, makan hingga berbaju sendiri.

VII. DAFTAR MASALAH

A. Masalah terkait fisik


Hasil pemeriksaan fisik ditemukan kelainan tulang belakang berupa

skliosis.
B. Masalah terkait psikologis
Adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, serta gangguan isi

pikir berupa waham curiga.

VIII. PROGNOSIS

11
Diagnosis penyakit : dubia ad malam

Diagnosis stressor : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatri : dubia ad bonam

Pernikahan : dubia ad bonam

Keluarga : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. TERAPI

Psikofarmaka :

- Haloperidol tab 1,5 mg 2x1

- Setraline tab 2 mg 2x1

- Clobazam tab 10 mg 2x1

- Trihexyphenidil 2mg 3x1 (k/p)

a. Psikoterapi suportif, untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan)

pasien terhadap stress

b. Psikoterapi reedukatif, untuk meningkatkan pengetahuan pasien

terhadap penyakitnya, meningkatkan pengetahuan keluarga untuk

mendukung kesembuhan pasien, dan mengembangkan kemampuan

pasien untuk menunjang kesembuhan

c. Psikoterapi rekonstruktif, untuk dicapainya tilikan akan konflik-konflik

nirsadar dengan usaha untuk mencapai perubahan struktur luas

kepribadian.

12
Edukasi :

a. Memberikan edukasi pada keluarga tentang pentingnya mengetahui

gejala dan tanda akan terjadinya kekambuhan, minta keluarga untuk

tetap dekat dengan pasien, tidak melarang kegiatan pasien, dan

membuat pasien tertekan, serta tetap tinggal berdekatan dengan pasien

b. Memberikan edukasi tentang pentingnya minum obat secara rutin, dan

membuat deretan kegiatan pasien yang tentunya bermanfaat dan disukai

oleh pasien

X. DISKUSI

1. Definisi

2. Etiologi dan Faktor Risiko

a) Perjalanan Penyakit

b) Manifestasi Klinis

c) Pedoman diagnostik

d) Diagnosis banding

Diagnosis banding psikiatrik juga termasuk semua kemungkinan yang

dipertimbangkan untuk depresi. Menurut PPDGJ III dan DSM V, diagnosis

banding untuk depresi yang dapat digunakan adalah4:

13
Tabel 3. Diagnosis Banding untuk Skizofrenia paranoid dengan gejala
psikotik (PPDGJ III dan DSM-V)

F 20.0 F22.8
Gejala Skizofrenia Keadaan Paranoid F22.0 Paranoia
Paranoid involusional

Berlangsung
selama kurun
+ + +
waktu 1 bulan
atau lebih
+
Halusinasi + -
auditorik
Delusi yang +
+ -
menonjol curiga
Mengamuk + +/- +/-
Emosi yang
+ + +/-
tidak stabil
Keluhan yang Delusi dan
Depresif Halusinasi
menonjol Halusinasi

e) penatalaksanaan

Terapi farmakologi masih merupakan pilihan utama pada skizofrenia. Pilihan

terapi pada skizofrenia dipilih berdasarkan target gejala pada pasien skizofrenia.

Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah bahaya pada pasien, mengontrol

perilaku pasien dan untuk mengurangai gejala psikotik pada pasien.

Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan pasien dengan

kontak verbal baik, volume suara cukup, artikulasi jelas. Kecepatan bereaksi

sedikit lambat dan kemampuan komprehensif baik.

14
Stresor psikososial adalah setiap keadaan atau peristiwa yang menyebabkan

perubahan dalam kehidupan seseorang, sehingga orang itu terpaksa mengadakan

penyesuaian diri (adaptasi) untuk menanggulangi stressor (tekanan mental) yang

timbul.2 Namun, tidak semua orang mampu melakukan adaptasi dan mampu

menanggulanginya sehingga timbullah keluhan-keluhan kejiwaan antara lain

depresi. Pada umumnya jenis stresor psikososial dapat digolongkan menjadi

masalah perkawinan, problem orang tua, hubungan interpersonal, pekerjaan,

lingkungan hidup, keuangan, hukum, perkembangan, penyakit fisik atau cidera,

faktor keluarga dan lain-lain.

Terapi yang diberikan yaitu risperidon. Risperidon merupakan antipsikosis

golongan mayor (golongan I) dan bersifat antipsikotik atipikal yang mempunyai

efektivitas yang lebih baik dalam mengontrol gejala negative. Obat ini

mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas

menengah terhadap reseptor dopamine (D2), alpha 1 dan 2 adrenergik, serta

histamine. Sindrom psikosis berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter

dopamine yang mengikat (hiperaktivitas system dopaminegik sentral), obat ini

dapat memblokade dopamine pada reseptor post sinaps di otak khususnya di

system limbic dan system ekstrapiramidal (dopamine d2 receptor antagonis).

Dengan demikian obat ini efektif untuk gejala negatif.5

Lodomer termasuk kedalam golongan haloperidol. Pada dasarnya mekanisme

kerja lodomer dan risperidone sama saja. Risperidone termasuk obat atipikal

dimana lebih efektif mengurangi gejala negatif. Sedangkan lodomer termasuk

golongan obat tipikan dimana lebih efektif untuk gejala positif. Mekanisme kerja

obat antipsikotik generasi pertama (APG-1) adalah dengan menurunkan aktivitas

15
dopamin. Perilaku streotipi yang dimediasi oleh penggunaan dopamine dapat

berkurang dengan pemberian APG-1. Obat APG-1 dikaitkan dengan afinitasnya

yang kuat terhadap D2. Bila hambatan terhadap reseptor D2 lebih besar,

ektrapiramidal sindrom (EPS) dapat terjadi tanpa adanya penambahan efektivitas

APG-1 sebagai antipsikotik. Dosis tinggi APG-1 dapat menimbulkan sindrom

immobilitas yaitu tonus otot yang meningkat dan postur abnormal disebut

katalepsi. Zat ini dapat menurunkan aktivitas motorik karena dapat

menginaktifkan neuron dopamine pada substansia nigra. Semua obat APG-1 dapat

menimbulkan efek samping EPS. Tabel 1.1 Perbedaan pada obat antipsikosis5

Antipsikosis Mg.Eg Dosis Sedasi Otonomik Ekstrapiramidal


Chlorpromazine 100 150-1600 +++ +++ ++
Thioridazine 100 100-900 +++ +++ +
Perphenazine 8 8-48 + + +++
Trifluoperazine 5 5-60 + + +++
Fluphenazine 5 5-60 ++ + +++
Haloperidol 2 2-100 + + ++++
Pimozide 2 2-6 + + ++
Clozapine 25 25-200 ++++ + -
Zotepine 50 75-100 + + +
Sulpiride 200 200-1600 + + +
Risperidone 2 2-9 + + +
Quetiapine 100 100-400 + + +
Olanzapine 10 10-20 + + +
Aripiprazole 10 10-20 + + +

Jika terjadi efek samping ekstrapiramidal sindrom seperti dystonia akut

akatisia atau parkinsonisme biasanya terlebih dahulu dilakukan penurunan dosis,

apabila tidak dapat ditanggulangi dapat diberikan obat-obatan antikolinergik

berupa Triheksifenidil, benztropin, sulfas atropine atau dipenhydramin injeksi IM

atau IV atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan Trihexypenidyl 2

mg atau sulfas atropin 0,5-0,75 mg IM. Pada pasien ini mendapatkan obat

16
trihexypenidyl 2 mg 3x1 sehari untuk mengatasi efek samping dari obat

antipsikosis .

 Psikoterapi suportif, untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan)

pasien terhadap stress

 Psikoterapi reedukatif, untuk meningkatkan pengetahuan pasien terhadap

penyakitnya, meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mendukung

kesembuhan pasien, dan mengembangkan kemampuan pasien untuk

menunjang kesembuhan

 Psikoterapi rekonstruktif, untuk dicapainya tilikan akan konflik-konflik

nirsadar dengan usaha untuk mencapai perubahan struktur luas

kepribadian.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis WF. Catatan Kuliah Kedokteran Jiwa, Cetakan Ketujuh. Penerbit


Airlangga University Press, Surabaya, 1998.

2. Pebrianti S, Wijayanti R, Munjiati. Hubungan tipe pola asuk keluarga


dengan kejadian skizofrenia di ruang sakura RSUD Banyumas. the Sudirman
Journal of nursing. 2016; vol 4 (1), 32-39.

3. Kaplan, Sadock, Sinopsis Psikiatri, Jilid II, edisi Ketujuh, Binarupa


Aksara, Jakarta, 1997.

4. Maslim, R : Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari


PPGDJ III, Jakarta, 2001.

17
5. Maslim, R: Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropika, edisi II,
Jakarta, 2001.

18