Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENELITIAN

“ HUBUNGAN SUMBER INFORMASI DAN DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP


DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL
ASAM ASETAT (IVA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAIMITAL
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT TAHUN 2017 “

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama (Inisial) : ............................. No. Responden : .............
2. Usia : .............................tahun
3. Pendidikan : SD
SMP
SMA
AKADEMI
SARJANA
4. Status Pernikahan : Belum Menikah
Menikah
5. Pekerjaan : IRT
Wirausaha
PNS
6. Penghasilan perbulan kurang lebih
≥ Rp 1.775.000,-
< Rp 1.775.000,-

B. SUMBER INFORMASI
Tidak
No Pertanyaan Pernah
pernah
1. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang pemeriksaan
IVA dalam 2 tahun terakhir?
……………………………………………………………………
2. Jika pernah, berapa kali ibu mendapatkan informasi tersebut
dalam 2 tahun terakhir?
……… kali
3. Dari mana ibu mendapatkan informasi tentang pemeriksaan IVA
dalam 2 tahun terakhir?
…………………………………………………………………....
C. DUKUNGAN KELUARGA
No Pertanyaan Iya Tidak
1. Apakah suami/keluarga memberikan ijin ibu, untuk melakukan
pemeriksaan IVA?
………………………………………………
2. Apakah suami/keluarga memberikan biaya untuk ibu
melakukan pemeriksaan IVA?
………………………………………………
3. Apakah suami / keluarga mau mengantar / menjaga anak jika
ibu melakukan pemeriksaan IVA?
……..……………………....

D. TINDAKAN PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM METODE IVA


Tidak
No Pertanyaan Pernah
pernah
1. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan IVA?