Anda di halaman 1dari 4

(1)………….

BERITA ACARA
INVENTARISASI BARANG MILIK DAERAH
Nomor : BA- /INV- / /20...

Pada hari (2)…… tanggal (3)..….. bulan (4)...…. Tahun (5).........., bertempat di (6)…………….,
Jl. (7)..........., kami telah melakukan inventarisasi barang milik daerah (BMD) (8)....... per tanggal
(9).........., dengan cara membandingkan hasil Laporan Barang Milik Daerah (10)……….., dengan
keadaan yang sebenarnya dilapangan, dengan hasil sebagai berikut:

SALDO
ASET TETAP SELISIH
KIB SIMDA-BMD INVENTARISASI
Tanah (KIB A) (11)………………………. (12)………………… (13)………………..
Peralatan dan Mesin (KIB B) (11)………………………. (12)………………… (13)………………..
Gedung dan Bangunan (KIB C) (11)………………………. (12)………………… (13)………………..
Jalan Irigasi dan Jaringan (KIB D) (11)………………………. (12)………………… (13)………………..
Aset Tetap Lainnya (KIB E) (11)………………………. (12)………………… (13)………………..
Konstruksi Dalam Pengerjaan (KIB F) (11)………………………. (12)………………… (13)………………..
TOTAL (14)………………………. (15)………………… (16)………………..

Dengan penjelasan sebagaimana diuraikan pada catatan lain-lain (terlampir). Untuk selanjutnya
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini, dilampirkan :
1) Lampiran 1 :................................................................(17)
2) Lampiran 2 :................................................................(18)

3) Lampiran ......dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai laporan pelaksanaan Inventarisasi Barang Milik
Daerah (BMD) (19)............................ Apabila ditemukan kesalahan dikemudian hari, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Poso, (20)……………………………….
MENGETAHUI
Tim Pelaksana Inventarisasi BMD
Kepala (21) ……………………

1. (23)………………………………... ( )

(22).……………………………
2. (23)………………………………… ( )

3. (23)………………………………… ( )
Tim Verifikasi Inventarisasi BMD

1. (24)............................................. ( )

2. (24)………………………………. ( )

3. (24)……………………………… ( )
Lampiran 17 : Formofa-09

Catatan Lain

A. Pembukuan BMD dalam Aplikasi SIMDA BMD


…………………(26)
B. Penggunaan
…………………..(26)
C. Dokumen Legalitas BMD
…………………(25)
D. Pengamaan BMD
………………..(26)
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT
BERITA ACARA INVENTARISASI BARANG MILIK DAERAH

(1) Diisi KOP OPD


(2) Diisi dengan nama hari pelaksanaan inventarisasi
(3) Diisi dengan tanggal pelaksanaan inventarisasi
(4) Diisi dengan bulan pelaksanaan inventarisasi
(5) Diisi dengan tahun pelaksanaan inventarisasi
(6) Diisi dengan nama OPD atau Unit Kerja / UPTD
(7) Diisi dengan alamat OPD atau Unit Kerja / UPTD
(8) Sama dengan nomor (6)
(9) Diisi dengan tanggal pembuatan berita acara
(10) Sama dengan nomor (6)
(11) Diisi nilai Aset pada KIB SIMDA BMD sesuai jenis/golongan aset dimaksud.
(12) DIisi nilai Aset sesuai hasil inventarisasi sesuai jenis/golongan aset dimaksud.
(13) Diisi selisih nilai asset di KIB SIMDA BMD dengan hasil inventarisasi sesuai jenis /
golongan asset dimaksud
(14) Diisi nilai seluruh KIB SIMDA BMD
(15) Diisi nilali seluruh KIB Hasil Inventarisasi
(16) DIisi total nilai selisih antara KIB SIMDA BMD dengan hasil inventarisasi.
(17) Diisi dengan catatan Lain-Lain
(18) Diisi dengan nama masing-masing permasalahan yang diperoleh tiap KIB
(19) Sama dengan nomor (6)
(20) Sama dengan nomor (9)
(21) Sama dengan Nomor (6)
(22) Diisi nama, nip, pangkat/gol Kepala OPD atau Unit Kerja / UPTD
(23) DIisi dengan nama, nip, pangkat/gol Tim Pelaksana Inventarisasi OPD atau Unit Kerja /
UPTD
(24) DIisi dengan nama, nip, pangkat/gol Tim Verifikasi Inventarisasi OPD atau Unit Kerja /
UPTD
(25) Diisi dengan penjelasan selisih antara pencatatan di SIMDA BMD dengan keadaan Fisik
yang sebenarnya serta permasalahan-permasalahan yang terjadi terkait dengan BMD
yang perlu ditindak lanjuti / diselesaikan.