Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn J DENGAN KEBUTUHAN

DI ……….. RUMAH SAKIT ………..

OLEH:

NAMA : ……………………………..
NPM : ……………………………..

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2018

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 1


Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :

I. Identitas diri klien


Nama :Ny. M
Suku :Sasak
Umur : 63 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin :perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Batu layar
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS: 5/2/2019
Status perkawinan: kawin
Tanggal pengkajian:11/2/2019
Agama : Islam
Sumber Informasi: Anak

II. Riwayat penyakit


1. Keluhan utama : Lemas
2. Riwayat penyakit sekarang: keluarga mengatakan lemas tangan dan kaki kanan post stroke
3. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
SH dan DM Tipe II
Tindakan yang dilakukan :
- pasang infuse – injeksi – Diet bubur DM
-O2 sungkup 6 Ipm – Pasang NGT
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Keluarga mengatakan hanya tau tentang penyakit yang diderita oleh klien tetapi tidak tau
apa itu penyakit stroke

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
- Sonde Diit cair DM 6X200
Intake makanan: Diet cair 250
Intake cairan: infuse 3 kop setiap 24 jam : 1500, cairan untuk membilas 10 cc, urine 300 ml
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien menggunakan pampers
b. Buang air kePreceptorl
Klien terpasang kateter urine tertampung 250 cc/7 jam
4. Pola aktifitas dan latihan:
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 2
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : menggunakan kanul 6 Ipm

5. Pola tidur dan istirahat


(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Keluarga mengatakan pola tidur pasien teratur,biasa tidur 5-8 jam dirumah,saat dirumah
sakit pasien tidur 5-4 jam sehari
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Tidak Terkaji

7. Pola persepsi diri


(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Peran sebagai ibu ,anak klien setiap hari sealalu menjenguk ibunya dirumah sakit
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan): peran sebagai seorang ibu
komunikasi dengan keluarga baik-baik saja
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
………………………………………………………………………
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien merupakan orang sasak,sehari-hari menggunakan bahasa sasak,pasien beragama
islam.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 3
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 29 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan


 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 4


Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi
Frekuensi : 96 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 124/76 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 5


Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : 5
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak


4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus : Tidak terkaji
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 6


3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan……...
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 250 ml/hari Frekuensi……..x/hari
Warna : kuning pekat Bau………………Lain-lain ……………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain Terpasang NGT
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus


Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 7
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument


1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan: Tidak terkaji

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan Terpasang kateter
Siklus Haid tidak terkaji hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan Tidak Terkaji

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 8


3. Kelainan endokrin : ………………………………………
Program terapi:
-NaCL 0,9% 1500 cc/ 24 jam
- Novorapid 3X1 –Tablet tambah darah
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
- CT CAN
- EKG

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Peningkatan tekana darah Gangguan perfusi jaringan
-keluarga mengatakan pasien
Gangguan pembuluh dara serebra
lemas tangan dan kani kanan ke otak
dan memiliki riwayat DM Trombosit intra serebra
DO: pasien tampak lemas
TD: 124/76 mmhg Sulai O2 dan nutrisi yang
N : 96x/ menit dibawah oleh darah ke otak
RR: 25x/ menit kurang
S : 36,5
2 DS: -keluarga mengatakan Infeksi kulit oleh bakteri Kerusakan integritas kulit
tangan kanan pasien lemas
peradangan berhubungan dengan
dan kani kanan dan pasien
memiliki riwayat Dm pengeluaran zat-zat perdangan
-badan gatal-gatal histamine,bradikinin,
DO:
-klien tampak lemas gatal-gatal
- testur kulit kasar
-klien tampak menggaruk- kerusakan integritas kulit
garuk

3 DS: Gangguan neuromus cular Hambatan mobiliatas fisik


- keluarga mengatakan
tangan kanan pasien lemas
dan kani kanan dan pasien
memiliki riwayat Dm
DO: -pasien tampak lemas
-kebutuhan ADL pasien
dibantu klien dan perawat

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 9


DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Gangguan perfusi jaringan serebra berhungan dengan penurunan suplai O2 ke otak
2. kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan peradangan
3. hambatan mobilitas fisik berhubungandengan neuromuscular..

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 10


PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)
No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Diharapkan stelah -tentukan factor-faktor yang -Mengetahui kecenderungan
tindakan berhubungan dengan keadaan/penyebab tingkat kesadaran dan
keperawatan khusus selama koma/penurunan perfusi potensial peningkatan TIK
serebra dan potensial terjadi - Hipertensi/hipotensi postural
selaman1x24 jam
peningkatan TIK
diharapkan pasien dapat menjadi factor pencetus
- pantau/catat status neurologis sesering
dapat meningkatkan
-peruhan terutama adanya
mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normal bradikardia dapat menjadi
tingkat kesadaran
-pantau tanda-tanda vital sebagai akibat kerusakan otak
membaik fungsi
-aukultasi adanya mur-mur - ketidak aturan pernapasan
kongnitif atau
-catat pola dari irama dari dalam memberikan gambaran
motorik sensorik pernapasan,seperti periode Apnea lokasi kerusakan serebra/
meningkatkan TTV setelah pernapasan hiperventilasi. peningkatan TIK
dan tak ada -ciptakan lingkungan yang nyaman -ukur kesamaan pupil
peningkatan TIK - Evaluasi pupil catat ukuran bertuk dan ditentukan oleh keseimbangan
reaksi terhadap cahaya antara persarafan simpatis dan
-kolaborasi dalam pemberian terapi
para simpatis
-memotifasi pasien untuk istirahat
- terpasang NGT
2 Setelah -hindarkan pasien untuk berkeringat -untuk mengetahui keadaan
dilakukan - berikan vaselin kulit
tindakan
-observasi kulit -untuk mencegah dekubitus
keperawatan
selama 2x24 jam -ubah posisi setiap 2 jam -karena biasa menimbulkan
kerusakan -atur posisi miring dengan rasa gatal
integritas kulit
penyangga bantal -agar keluarga secara mandiri
tidak terjadi
dengan KH ikut membantu untuk
-turgo kulit tidak menceegah dekubitus
lebih dari 3 detik
-kulit tidak
kemerahan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 11


3 Diharapkan -membantu pasien dalam -mengidentifikasi hambatan
masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik
mobilitas fisik - bantu pasien utuk memenuhi -kaji kekuatan untuk
dapat diatasi kebutuhan nutrisi melakukan ROM
dengan KH: -latih kemampuan pasien dalam -pantau kebutuhan nutrisi
-aktifitas pasien dalam menentukan kebutuhan ADL yang berkaitan dengan
meningkat psien. imobilitas.
momobilisasikan -ajarkan pasien dalam dalam
persaan dalam merubah posisi dan beri bantuan
meningkakan -memonitoring vital sing sebelum
kemampuan dan sesudah dilakukan latihan.
menggunakan
anggota gerak

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 12


IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
D
x
1 Senin -Mengoservasi KU pasien dann
S: -
11/2/19 kesehatan pasien hasil:
O: - KU lemas
8.00 wita KU : lemas -sesak
-mengkaji TTV - terpasang NGT
-ADL dibantu
TD : 137/73 mmhg
N: 85x/ menit A: msalah belum teratasi
RR: 22x/menit P: intervensi dilanjutkan
S : 36,5 c
Spo2: 98
-GDS :160
- -kasi oksigen
- mempertahankan keadaan
tirah baring,lingkungan yang
tenang
-meletakan kepala dengan
posisi agak di tinggikan 30/40
derajat
- memberikan terapi sesuai
advice
-mengecek residu dan
memberikan diit susu NGT

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 13


senin KU: lemas S:
11/2/2019 -monitor status respirasi O: KU lemas
- TD :145/780 mmhg
8:30 -monitoring ukuran
N : 97x/ menit
kesimetrisan dan reaksi pupil RR :25x menit
-monitor tingkat kesadaram S : 36,5
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Senin
S: -
11/2/2019 -mangkaji tingkat kesadaran
O:tingkat kesadaran pasien
pasien komposmentis
-memonitor TTV pasien GCS : E:4 M : 5 V: 6
-memposisikan pasien supinasi A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
-memberikan terapi sesuai
advice dokter

2 Selasa -Hindarkan pasien untuk S: keluarga mengatakan pasien hanya


berbaring ditempat tidur
12/2/2019 berkeringat.
O: kulit tampak merah
-berikan vaselin A: masalah integritas klit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Selasa -mengobservasi tanda-tanda S: keluarga mengatakan pasien hanya


12/2/2019 dekubitus berbaring di tempat tidur
O: kulit tampak lembab
-melakukan tindakan massase A: kemlembaban kulit baik
pada punggung P: intervensi dilanjutkan
-menganjurkan keluargan -observasi tanda-tanda dekubitus
-anjurkan keluarga merubah posisi
berpartisipasi dalam merubah
setiap 2 jam
posisi setiap 2 jam sekali
-melakukan tindakan mengatur
posisi kepala lebih tinggi
-mengobservasi TTV

S: keluarga mengatakan pasien hanya


Selasa -mengobservasi tanda-tanda

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 14


12/2/2019 dekubitus berbaring di tempat tidur
-melakukan tindakan mengatur O: turgo kulit elastic
A: masalah integritas kulit teratasi
posisi pasien senyaman
sebagian
mungkin P: Intervensi di lanjutkan
-

3 Rabu -mengukur kekuatan otot S: -


13/2/2019 -memonitor status respirasi O:-KU lemas
-bantu klien dalam ADL
-mengajarkan pasien
A: masalah belum teratasi
menggerakan anggota tubuh P: intervensi dilanjutkan

Rabu -mengkaji kemampuan pasien S:-


13/2/2019 dalam mobilisasi O: -KU lemas
- melibatkan keluarga -tangan kanan dan kaki kanan tampak
masih lemas
berpartisipasi dalam merubah
-pasien tampak tidur ditempat tidur
posisi tiap 2 jam sekali A:masalah belum teratasi
-melatih ROM pasif P: inntervensi di lanjutkan
- memberikan obat oral

Rabu -memonitor TTV S:-


O: -Pasien tampak nyaman
13/2/2019 -memposisikan pasien head up
-pasien tampak tidur
tampa bantal TD :183/72 mmhg
-melakukan pemeriksaan EKG N :81x/menit
-mengkaji kesadaran pasien S:36,6
RR:25x/menit
Spo2: 97

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 15


EVALUASI
No Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
Dx
1 S: keluarga mengatakan pasien masih lemas
O: KU lemas
TD: 140/90 mmhg
N :124 x/menit
S: 37,1
RR:22x/ menit
A: maslah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S:-
2
O: kulit tampak bersih dan tidak lembab
A: masalah terati sebagian
P :intervensi di dilanjtkan
-berikan vaselin
-perhatikan personal hyegene

3 S: keluarga mengatakan tuhuh agak lemah dan


dapatdigerakan perlahan-lahan
O: klien tampak beraktifitas sederhana di
tempat tidur
A: masalah sebagian teratasi
P :intervensi di lanjutkan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 16