Anda di halaman 1dari 6

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC


KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif berhubungan dengan v Respiratory status : Ventilation Airway suction
adanya akumulasi sekret jalan v Respiratory status : Airway patency § Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
napas v Aspiration Control § Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Kriteria Hasil : § Informasikan pada klien dan keluarga tentang
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan § Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, § Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
pursed lips) § Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien § Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada§ Monitor status oksigen pasien
suara nafas abnormal) § Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah § Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management
· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekretdengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl lembab
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif b.d NOC : NIC :


penurunan ekspansi paru v Respiratory status : Ventilation Airway Management
(akumulasi udara / cairan) v Respiratory status : Airway patency · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
v Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil : · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, · Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips) · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi· Lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada· Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas abnormal) · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl lembab
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
(tekanan darah, nadi, pernafasan) keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
· Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
· Pertahankan jalan nafas yang paten
· Atur peralatan oksigenasi
· Monitor aliran oksigen
· Pertahankan posisi pasien
· Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
· Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring


§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :


berhubungan dengan penurunanvRespiratory Status : Gas exchange Airway Management
kemampuan ekspansi paru, vRespiratory Status : ventilation · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
kerusakan membran alveolar v Vital Sign Status thrust bila perlu
kapiler Kriteria Hasil : · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
vMendemonstrasikan peningkatan ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas · Pasang mayo bila perlu
dari tanda tanda distress pernafasan · Lakukan fisioterapi dada jikaperlu
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, · Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada · Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips) · Barikan pelembab udara
v Tanda tanda vital dalam rentang normal · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
· Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
· Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti dengkur
· Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
· Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
· Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
· auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


kurang dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
berhubungan dengan penurunan Kriteria Hasil : § Kaji adanya alergi makanan
keinginan makan sekunder v Adanya peningkatan berat badan sesuai § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
akibat dyspnea dengan tujuan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi vitamin C
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang § Berikan substansi gula
berarti § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
5. Kurang pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan dengan informasiv Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
yang tidak adekuat mengenai v Kowledge : health Behavior · Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
proses penyakit dan pengobatan Kriteria Hasil : pasien tentang proses penyakit yang spesifik
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman· Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
program pengobatan dengan cara yang tepat.
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan · Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
prosedur yang dijelaskan secara benar pada penyakit, dengan cara yang tepat
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan · Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim · Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
kesehatan lainnya yang tepat
· Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
· Hindari harapan yang kosong
· Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
· Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
· Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
· Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
· Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
· Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
· Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.