No.

Rm :
Nama : (L/P)
Tgl. Lahir :
ASESMEN IGD
Respon Time :
Umum Asuransi BPJS
Hari/Tanggal : Jam Periksa : ………WIB
Transportasi Ke IGD  Ambulance  Mobil Pribadi
 Datang Sendiri  Rujukan, Dari ……………………
 Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
Nama JK Lk / Pr Alamat Hubungan
Agama  Islam  Kristen Katolik  Kristen Protestan  Hindu  Budha  ………………………..
Status Pasien  Baru  Lama
Hambatan Pasien  Tidak ada  Ada  Bahasa  Fisik  Tuli  Bisu  Buta  ………………...
Riwayat Alergi  Tidak ada  Ada  Reaksi……………………..
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama;

Riwayat Penyakit;

SURVEY PRIMER
Airway  Normal  Masalah :
Breathing RR :…………… x/i Pola pernafasan :  Normal  Tidak, Jelaskan :
TD : ………….. mmHg Nadi : …………… x/i  Teratur  Tidak Teratur
Suhu : …………. ⁰C Akral  Hangat  Dingin
Circulation
Perdarahan/ kehilangan cairan  Tidak  Ada, Jelaskan: ……………………................
Capilary refil : ………………………… Detik
anak ke ;…............ Dari;……………….. Meningal;…………….. Abortus;……………….
lahir ; Aterm/ Prematur/ Spontan/ Tindakan
BB lahir ; ……………Kg Panjang Lahir;……………..cm Lingkar Kepala………….cm
imunisasi ;  Cacar  BCG  Polio  DPT  ………….. …………
Dissability/Neurologi Expouse Death On Arrival
Kesadaran :  Jejas  Perdarahan Tanda Kehidupan
GCS : E : Y: M :  Fraktu  Normal  Denyut Nadi (-)
 Mandiri  Dibantu  Hematom  Deformitas  Reflek Cahaya (-)
 Alert  Pain  Luka  EKG Asystole
 Verbal  Non verbal Pupil Jam Penentuan Kematian :…….. WIB
 Isokor  Anisokor  Midriasis
Refleks :………/…………………
ASESMEN NYERI (Wong Baker/ Face Pain Scala atau Numeric Pain Scale )

Nyeri □ Tidak □ Ya, Sifat □ Akut □ Kronis

Usia > 6 tahun

1. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar

2. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
3. Skor nyeri : …………….
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
Nyeri Mempengaruhi  Tidur  Aktifitas Fisik  Konsentrasi  Emosi  Nafsu Makan
Usia 3 bulan - 6 tahun
Skor Tingkah Laku
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerut dahi, gelisah / tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
(Lingkari angka sesuai Skor)
Hasil ;
Saran ;
 Skrining GIZI
BB : …………. Kg PB/TB : ……………Cm IMT : …………………, IMT = BB/TB (M2)
1. Apakah Klien tampak kurus ?  Ya  TIdak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ?  Ya  TIdak

3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ?  Ya  TIdak

Hasil ;

Saran ;

Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan)?
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
 Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
Hasil  Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
 Resiko Tinggi ( ditemukan a dan b )
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK)

a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ?  Ya  Tidak
 Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
Hasil  Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )
 Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak
STATUS PSIKOLOGIS
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecendrungan bunuh diri  Lain-lain , sebutkan …………………
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan  Single  Menikah  Janda / Duda ……………
Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI / POLRI  …………..
 ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca mata  Lensa Kontak

Sensorik Penciuman  Normal  Tidak

Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/ Kiri  Alat bantu dengar Kanan / Kiri

 Normal  Pelupa
Kognitif
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
Motorik Aktifitas Sehari-hari ;  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan  Ketergantungan total
Berjalan Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan
KEBUTUHAN PASIEN
 Preventif  Kuratif  Paliatif  Rehabilitatif
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri  Gangguan Pernafasan  Potensial Infeksi …………………….
 Cemas  Gangguan perfusi jaringan  Hipertemi …………………….
 Perubahan nutrisi  Gangguanvolume cairan  Takut pada aank …………………….
Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Lakukan observasi TTV
 Monitor intake out put
 Monitor pernafasan : irama, pengembangan dinding dada, penggunaan otot tambahan
pernafasan, bunyi nafas
 Lakukan pemasangan oksimetri
 Observasi produk sputum, jumlah, warna dan kekentalan
 Berikan posisi semi fowler atau posisi miring yang aman
 Lakukan pemasangan OPA
 Lakukan suction bila perlu
 Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
 Berilah oksigen …………………. Liter/i
 Imobilisasikan daerah cedera : pasang bidai / spalak / sling
 Lakukan perawatan luka
 Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri
 Lakukan tindakan dengan teknik aseptic
 ……………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………….
 Jam INDAKAN KOLABORASI
 OPA  Suction  Collar Neck  Resusitasi
 O2  Nasal Kanul  Masker  Nebulizer
 Infus  EKG
 Kateter Urine  Rontgen
 NGT/OGT  CT Scan
 Bilas lambung  Lab darah ;
 Jahitan  Lain-lain
 Heacting permanen …… Jahitan
 Heacting situasi ………. Jahitan
 ATS, Skin Test, Hasil : ……………
 Debridement  Combustio  Decubitus
 Corpus alianum  Hidung  Mulut  Telinga
PEMBERIAN OBAT/INFUS
Pukul Nama Obat/ Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama &Tanda Tangan
 PENGKAJIAN MEDIS ( diisi oleh Dokter )
Subjektif ;

Objektif ;
GCS ; E…………M………..V………..

Planing ; penantalaksanaan/pengobatan /rencana tindak lanjut/konsul tasi

Tanggal

Jam
Dokter
(Tanda Tangan dan Nama lengkapa)
 Kondisi Pasien saat Pindah/ Pulang dari IGD
GCS E………V……..M………..
Pukul ;……..:…….. TD ………../……..mmhg
Nadi …………..x/menit Reguler/ Irreguler
Pernapasan ………….x/menit
Tanda – tanda vital
Suhu …………oC
SpO2 …………….%
 Masuk rumah sakit,di ruangan :  Petugas yang menerima……….……………..
 Tindakan Lanjutan di :  Kamar Operasi  Kamar Bersalin  Lainnya :………………….
 Dirujuk kerumah sakit : …………………………………………………………………………………..
 Dipulangkan, pukul : ..............:………….  Meninggal,pukul :………..:………….
 Transportasi pulang :  Kedaraan Pribadi  Ambulance  Kedaraan Jenazah
 Pendidikan Kesehatan pasien pulang :  Makan/Minum obat teratur  Diet  Jaga kebersihan luka.

Tanggal ; Tgl

Jam ; Tgl
Dokter Perawat
( Tanda Tangan dan Nama Lengkap ( Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
FOLLOW UP
 Tidak Tgl
 Ya, Tanggal,………../………./………
Hasil ;
Tgl
Perawat
( Tanda Tangan dan Nama Lengkap)