Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari Senin, tanggal dua bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas selaku penerima
Tunjangan Profesi Guru Tahun 2017 :

Nama : Drs. SUHRAWARDI


NIP / NUPTK : 195901021988111002 / 3434737638200022
No. Peserta Sertifikasi / NRG : 07052691000009 / 073424051007
Gol / Masa Kerja Golongan : IV b / 28 Tahun
Status : PNS
Tugas Tambahan :-
No. Rekening Aktif : 0072204177
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GALIS

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2017, secara nyata
melaksanakan tugas sebagaimana data di atas dan yang dientry pada aplikasi Dapodik sesuai
dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai
penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017, apabila dikemudian hari terdapat
perubahan data dan sesuatu yang berpengaruh terhadap syarat penerima tunjangan profesi
pendidik (seperti mutasi, alih fungsi, cuti, beban mengajar kurang 24 jam/minggu, pensiun,
tidak aktif mengajar atau perubahan status kepegawaian) maka saya akan segera melaporkan
ke Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pamekasan.
Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya,
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut, menanggung segala
konsekuensi yang timbul dan mengembalikan kepada Negara.

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala Sekolah
Materai
Rp 6000

Drs. R.P. MOH. NUR KOMARI, M.Pd. Drs. SUHRAWARDI


NIP. 196409101991031005 NIP. 195901021988111002