Anda di halaman 1dari 11

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Perawat yang merawat klien melakukam perkenalan dan kontrak dengan klien.
2. Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan agama, suku, alamat, pekerjaan.
(diisi sesuai dengan Identitas Pasien, seperti KTP, SIM, AKTE, dll)
3. No. Register, diagnosa medik, tanggal masuk, tanggal pengkajian. (lihat RM)

B. Keluhan Utama :
1. Merupakan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian.
2. Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai
aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)

C. Riwayat Kesehatan Sekarang :


1. Merupakan deskripsi riwayat penyakit sekarang.
2. Meliputi beberapa informasi : tanggal dan cara (tiba-tiba, bertahap), dimana
terjadi masalah, suasana dimana masalah timbul (eg: di rumah, di tempat kerja,
setelah perdebatan seru, setelah berolah raga), manifestasi masalah dan perjalanan
penyakit (pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan)
(Brunner & Suddarth, 2001:85)
3. Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala, demam, perubahan kebiasaan BAB) perlu
digambarkan serinci mungkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran, kualitas,
keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)
4. Dituangkan dalam formula PQRST.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu


1. Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
2. Apakah pernah dirawat di RS ?
3. Obat-obat yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah ?
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Deskripsi : apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung
diturunkan ?
Apabila ada disertai Genogram minimal 3 keturunan ke atas.

F. Data Fisik
1. Penampilan Umum
a. Bentuk tubuh : kyposis,lordosis, scoliosis.
b. “Individu tampak sakit” atau “individu tampak sakit kronik”
(Brunner&Suddarth, 2001:86)
 Individu tampak sakit : kulit pasien tampak kusam, pucat, kuning, ada
respon menahan sakit (meringis) dan tanda lain yang relevan yang
menunjukan bahwa orang tersebut “sakit”.
 Individu tampak sakit kronis : menunjukkan kehilangan berat badan
drastis.
c. Kebersihan secara umum.

2. Activity Daily Living (ADL)


No. ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
a. Makan Jenis menu, frekuensi, porsi,  Jenis menu, frekuensi, porsi,
pantangan, apakah ada keluhan pantangan, apakah ada
keluhan ?
 Apakah harus dibantu ?
b. Minum Jenis minuman, berapa gelas per  Jenis minuman, berapa gelas
hari, pantangan per hari, pantangan
 Apakah harus dibantu ?
2. Istirahat dan
Tidur
a. Malam Berapa jam ?  Berapa jam ?
Dari jam …-…?  Dari jam …-…?
Dengan penerangan ?  Dengan penerangan ?
Apakah ada kesukaran dalam  Apakah ada kesukaran dalam
tidur? tidur ?
b. Siang Apakah suka tidur siang ? Berapa Apakah suka tidur siang ?
jam ? Dari jam …-…,? Berapa jam ? Dari jam…-…,?
3. Eliminasi
a. BAK Frekuensi, warna, bau,  Frekuensi, warna, bau
apakah ada kesulitan  Apakah ada kesulitan ?
 Tempat BAK: diTT ? keWC ?
 Kemandirian :
harus dibantu ?
 Apakah menggunakan kateter
? Kalau menggunakan cateter
berapa cc/ shift dinas ?
b. BAB Frekuensi, warna, bau,  Frekuensi, warna,
konsistensi, apakah ada kesulitan ? bau, konsistensi.
 Apakah ada kesulitan ?
 Tempat BAB : diTT ? keWC?
 Kemandirian :
harus dibantu ?
 Apakah harus dibantu ?
4. Personal
Higiene : Berapa kali perhari ?  Berapa kali perhari ?
a. Mandi Menggunakan sabun ? frekuensi  Menggunakan sabun ?
menggosok gigi ?  Menggunakan air dingin atau
air panas ?
 frekuensi menggosok gigi ?
 Tempat: di TT atau di KM ?
 Tk.kemandirian ?
b. Berapa kali ganti pakaian? Berapa kali ganti pakaian ?
Berpakaian Tk.kemandirian ?
5. Mobilisasi  Aktivitas apa saja yang biasa  Apakah mampu untuk
dan dilakukan di rumah ? berbalik dari satu sisi TT ke
Aktivitas  Adakah kesulitan? sisi lain ?
 Apakah mampu bergerak dari
telentang menjadi duduk ?
 Apakah mampu untuk
berubah posisi sendiri di TT ?
 Apakah mampu untuk
berubah posisi dari telentang
menjadi telungkup ?
 Apakah mampu untuk pindah
dari TT ke kursi roda ?
 Apakah mampu berjalan ?
Memerlukan alat Bantu ?

Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri (Hidayat, 2002:14)


0 = Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk perawatan diri

1 = Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan alatnya tapi dapat


menggunakan sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri)

2 = Memerlukan bantuan sedang, supervise atau pengajaran, 50 % dapat


melakukan sendiri

3 = Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain baik lingkungan


maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri

4 = Ketergantungan secara total, pasien tidak dapat melakukan aktifitas


perawatan diri

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)


a. Keadaan Umum
Ukur dan observasi: Tingkat kesadaran, orientasi (waktu, orang dan tempat),
bahasa dan memori, tanda-tanda vital.
b. Ukur berat badan dan tinggi badan.
c. Kulit, Rambut dan Kuku
1. Kulit
Inspeksi :Warna dan apakah ada lesi ?
Palpasi : Kelembaban, tekstur kulit dan turgor
2. Rambut
Inspeksi : Warna ? Kebersihan ?
Palpasi : Tekstur rambut (kasar / halus)
3. Kuku
Inspeksi : Bentuk, kebersihan
(Normal) : Jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku 160 ?
Palpasi : Tekstur kuku (kasar / halus), warna setelah ditekan

d. Kepala, Muka dan Leher


1. Kepala
Inspeksi : Ukuran, bentuk, kesimetrisan.
Palpasi : nodules / massa dengan menggunakan ujung jari, gerakan rotasi.
2. Muka
Inspeksi : Ekspresi wajah, warna kulit, struktur muka (mata, hidung,
mulut, telinga) apakah simetris.
Palpasi : sinus wajah.

3. Leher
Inspeksi otot leher (Sternocloidomastoid&Trapezius) : apakah ada
bengkak ?
Inspeksi lymph nodes, larynx dan trachea, kelenjar tiroid apakah terlihat
membesar ?
Palpasi : apakah ada massa ?
 Lymph Nodes
 Larynx dan Trachea : Letak trachea ? (N : ditengah)
 Kelenjar Thyroid : Apakah kelenjar Thyroid teraba ?
 Vena Jugularis dan Arteri Karotis
e. Mata dan Penglihatan
1. Alis mata
Inspeksi : Apakah simetris ? Apakah berambut ?
2. Bulu mata: Ektropion atau entropion ?
3. Bola mata : Apakah eksoptalmus atau tidak ?
4. Aparatus lakrimalis : Apakah tersumbat atau tidak ?
5. Konjungtiva : Warna ?
6. Sclera : Warna ?
7. Pupil : Reflek pupil ? Miosis/midriasis ?
8. Kemampuan untuk membedakan warna ?
9. Ketajaman penglihatan?
10. Lapang pandang
11. Gerakan ekstraokuler

f. Telinga dan Pendengaran


1. Daun telinga
Inspeksi : Warna, kesimetrisan, posisi.
Palpasi : Tekstur, ada lesi ?

2. Liang telinga dan membrane


Inspeksi : Apakah ada cerumen ?

3. Fungsi pendengaran
 Apakah mampu mendengar detik arloji ?
 Gesekan tangan pada telinga pasien sama kuat untuk kedua
telinga,apakah bisa mendengar ?
 Test Rinne
 Test Webber
 Test Schwabach

g. Hidung dan Penciuman


1. Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret ?
2. Palpasi : Apakah ada nyeri ?
3. Fungsi penciuman ?
h. Mulut dan Pharynx
Inspeksi :
1. Gigi : lengkap, tanggal, lubang, gigi palsu, carries gigi ?
2. Mukosa mulut : bau ? ging ivitis ?
3. Lidah : warna, ada lesi ? perdarahan ? pergerakan ?
4. Palatum : warna, kesimetrisan, lesi ?
5. Tonsil: pembesaran ? peradangan ?
Palpasi :
Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya.

i. Thorax, Paru-Paru, Jantung dan Buah Dada


1. Thorax dan Paru
 Inspeksi : bentuk thorak simetris ?
 Palpasi Thorax : apakah ada lesi ? nyeri ?
 Palpasi vocal fremitus di seluruh permukaan dada (kiri, kanan, depan,
belakang)
 Perkusi :
 Auskultasi:
Normal
 Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.
Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat
jalan nafas utama
 Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih
kasar daripada vesicular.
Terdengar di daerah percabangan bronchus dan trachea.
 Bronchial: inspirasi lebih pendek dibanding ekspirasi
Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal
Abnormal: bila di tempat lain (Pneumonia, Pleura effusion,tumor,
ateletaksis)
Bunyi Abnormal :
Ronchi, Wheezing dan rales.
2) Payudara

 Inspeksi :
Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada lesi, warna areola, bentuk
putting susu.
 Palpasi :
Apakah ada benjolan ? Statis atau mobile ?

j. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher


 Inspeksi :
Normal : Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral.
 Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi
(thrill) atau pulsasi.
 Auskultasi : bunyi jantung
Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disease pada
ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna

k. Abdomen
 Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk (scaphoid, datar atau ada
oedema),apakah ada striae?
 Palpasi :
Tempat : di 4 kuadran.
Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal
Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,
Apakah ada massa?
 Auskultasi :
Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit)
 Perkusi :
Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-oragan setelah dipalpasi tidak
normal dan untuk menggambarkan karakteristik massa di bawah kulit

l. Genital
 Wanita
Kebersihan ?
Apakah ada secret ?
Apakah ada oedema ?
Apakah ada radang ?
Apakah ada nyeri ?

 Laki-laki
Kebersihan ?
Testis lengkap ?
Apakah ada hernia inguinalis ?
Apakah ada nyeri ?
m. Rektum
Kebersihan ? Apakah ada hemoroid ?

n. Ektrimitas Atas
 Bentuk simetris ? Apakah ada deformitas, bengkak ?
 Apakah ada sensasi : halus, tajam, panas, dingin ?
 Gerakan ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
 Kekuatan otot : Deltoid, Bisep, Trisep, Brachioradialis dan jari-jari
tangan.
 Reflek Bisep, Trisep, Brachioradialis.

o. Ekstrimitas Bawah
 Bentuk simetris ? Apakah ada deformitas ?
 Apakah ada pembengkakan lipat paha ?
 Apakah ada sensesi : halus, tajam, panas, dingin ?
 Gerakan ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
 Kekuatan otot : Paha, paha abduksi, paha adduksi, pergelangan kaki.
 Reflek Patella, Achiles dan Babinski.
 Apakah ada nyeri daerah betis ? (tanda Homman)

G. Data Psikososial & Spiritual


1. Psikososial
a. Non Verbal
 Ekspresi wajah : sedih,murung, ceria, datar ?
 Sikap : apatis, agresif, menghindar, gerakan tidak bermakna ?
b. Verbal
 Bicara terputus-putus ?
 Bicara tidak jelas ? Inkoheren ?
 Bicara cepat
c. Emosi : Stabil atau labil ?
d. Konsep diri :
 Gambaran Diri
 Identitas Diri
 Peran
 Harga diri
 Ideal Diri
e. Interaksi Sosial
Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat maupun
pasien lain ?
f. Koping
Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah / sakit ? (eg
: menangis ? Diam ? Menulis di buku harian ?)

2. Spiritual
 Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit ?
 Apakah perlu bimbingan pemuka agama ?

H. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka, dan terapi lain.

I. Daftar Diagnosis Keperawatan

a. Rumuskan diagnosis

b. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas

Pada akhir prngkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan
nama jelas perawat.
DAFTAR PUSTAKA

Suparjo. 2009. “Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan”. https://www.scribd.com


Diakses tanggal 30 Sepetember 2015 pada pukul 17.00 WIB.

2010. “Format Pengkajian KDM-KMB”. http://www.akperppni.ac.id Diakses tanggal 30


Sepetember 2015 pada pukul 17.00 WIB.