BIODATA PESERTA

OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT KABUPATEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG
TAHUN 2019
=========================================================================================================

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. N a m a Lengkap :………………………………………….................................
2. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………….................................
3 Jenis Kelamin :………………………………………….................................
4. NISN :………………………………………….................................
5. Agama :………………………………………….................................
6. Asal Sekolah :…………………………………...............…… Negeri/Swasta
7. NPSN :………………………………………….................................
8. Kelas : VII (tujuh) VIII (delapan)
9. MATA PELAJARAN :
Matematika

IPA

IPS

10. Alamat Sekolah :………………………………………….................................

11. Kab./Kota :………………………………………….................................
12. Provinsi :………………………………………….................................
13. Telepon Sekolah :………………………………………….................................
14. Email Sekolah :………………………………………….................................
15. Alamat Rumah :………………………………………….................................
………………………………………….................................
16. Telepon Rumah : (………) ……………………Hp. …….................................
17. Email Pribadi :………………………………………….................................
18. Nama Orang Tua : Ayah ................................. Ibu ........................................
19. Pekerjaan Orang Tua : Ayah ................................. Ibu ........................................
20. Prestasi :………………………………………….................................

…………………………… 2019
3x4
2 lembar

(...........................................)